Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術(shù)后服用倍他樂克臨床觀察

洪承路，袁秀，謝晉國，彭健，黃錚

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術(shù)后服用倍他樂克臨床觀察

洪承路，袁秀，謝晉國，彭健，黃錚

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

目的 觀察Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術(shù)后服用倍他樂克對心功能、房顫負荷及QT間期離散度(QTd)的改善效果。方法 Ⅲ度房室傳導阻滯擇期行永久雙腔起搏器植入術(shù)的患者55例，分為觀察組24例、對照組31例。觀察組術(shù)后1周服用倍他樂克，從小劑量(23.75 mg)開始，逐漸增加直至最大耐受劑量(95 mg)，期間根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，每例患者倍他樂克至少服用1年；對照組未應用任何β受體阻滯劑藥物。分別于術(shù)后1周、6個月、1年進行起搏器程控、超聲心動圖檢查、心電圖檢查及血BNP檢測，比較兩組心室起搏占比、房顫負荷、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、心率、QTd及血BNP水平。結(jié)果 兩組起搏器電池、電極阻抗、心房、心室起搏及感知閾值等未見異常。觀察組術(shù)后1年房顫負荷高于術(shù)后1周時，術(shù)后6個月及術(shù)后1年心率低于術(shù)后1周時(P均<0.05)；與術(shù)后1周時相比，對照組術(shù)后1年房顫負荷、LAD、LVEDD增大，QTd及血BNP水平增高，心率加快，LVEF降低(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1周心率較對照組快(P<0.05)；觀察組術(shù)后1年房顫負荷、LAD、LVEDD、心率、QTd、血BNP水平低于同期對照組，LVEF高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術(shù)后服用倍他樂克可改善心功能、降低房顫負荷及QTd。

心律失常；房室傳導阻滯；永久雙腔起搏器植入術(shù)；倍他樂克；心功能；房顫負荷；QT間期離散度

Ⅲ度房室傳導阻滯患者的心室對起搏器完全依賴，長期高比例的右室心尖部起搏導致心室不同步，類似于左束支傳導阻滯，將對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，使患者心功能惡化，增加心房顫動、心力衰竭發(fā)生率，導致不良結(jié)局[1～3]。為此，專家學者們提出改變心室電極植入位置，避免長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響，如右室間隔部及希氏束起搏等。然而，因右室心尖部植入經(jīng)驗豐富、操作簡單、易于固定等優(yōu)點，右室心尖部起搏在臨床上仍占據(jù)一定比例，但長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響需格外關(guān)注。Ⅲ度房室傳導阻滯患者起搏器植入術(shù)后，通過優(yōu)化起搏器設置并不能避免心室起搏對心功能的影響。倍他樂克是選擇性β1受體阻滯劑，主要用于冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等治療，其通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，延緩心肌重構(gòu)，改善心功能，降低心臟不良事件的發(fā)生率[4, 5]。因此，本研究觀察了Ⅲ度房室傳導阻滯患者永久雙腔起搏器植入術(shù)后服用倍他樂克對心功能、房顫負荷及QT間期離散度(QTd)的改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2015年9月在南方醫(yī)院住院并接受擇期永久雙腔起搏器植入術(shù)的Ⅲ度房室傳導阻滯[6]患者55例，患者竇房結(jié)功能良好且起搏器心室電極植于右室心尖部。合并有倍他樂克使用禁忌證、房顫、心肌梗死、慢性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅳ級者不在本研究范圍內(nèi)。根據(jù)起搏器植入術(shù)后是否應用倍他樂克(47.5 mg/片，阿斯利康公司)分為觀察組與對照組。觀察組24例，男16例、女8例，年齡(43±14)歲。對照組31例，男19例、女12例，年齡(45±12)歲。兩組性別、年齡及使用ACEI/ARB類藥物等資料無統(tǒng)計學差異。

1.2 倍他樂克用藥方法 觀察組患者術(shù)后1周服用倍他樂克，從小劑量(23.75 mg)開始，逐漸增加直至最大耐受劑量(95 mg)，期間根據(jù)患者一般情況并參照起搏器心房起搏功能靜默時心室率不低于60次/min，適當調(diào)整倍他樂克劑量，每位患者倍他樂克至少服用1年。對照組未應用任何β受體阻滯劑藥物。隨訪期間如出現(xiàn)不適，建議患者返院就診。

1.3 觀察方法 分別于術(shù)后1周、6個月、1年對兩組患者進行起搏器程控，超聲心動圖檢查，12導聯(lián)常規(guī)心電圖及實驗室檢查(血BNP等)。①起搏器程控：記錄心室起搏及感知閾值、心室起搏占比，計算房顫負荷(平均每天房顫持續(xù)的時間，從起搏器內(nèi)讀出房顫發(fā)生數(shù)量，單位min/d)。②超聲心動圖檢查：測量左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及左室射血分數(shù)(LVEF)。③心電圖檢查：采用標準12導聯(lián)心電圖(走紙速度25 mm/s、振幅10 mm/mV)測量QTd(最長QT間期減最短QT間期)，由2位醫(yī)師各測量1次，測量后取平均值。

2 結(jié)果

隨訪期間無患者失訪，兩組起搏器電池、電極阻抗、心房、心室起搏及感知閾值等未見異常。觀察組術(shù)后1年房顫負荷高于術(shù)后1周時，術(shù)后6個月及術(shù)后1年心率低于術(shù)后1周時(P均<0.05)；與術(shù)后1周時相比，對照組術(shù)后1年房顫負荷、LAD、LVEDD增大，QTd及血BNP水平增高，心率加快，LVEF降低(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1周心率較對照組快(P<0.05)；觀察組術(shù)后1年房顫負荷、LAD、LVEDD、心率、QTd、血BNP水平低于同期對照組，LVEF高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間心室起搏占比、房顫負荷、LAD、LVEDD、LVEF、心率、QTd及血BNP水平比較

注：與同組術(shù)后1周相比，*P<0.05；與同期對照組相比，#P<0.05。

3 討論

右室心尖部起搏時心室正常激動順序改變，為心尖部先激動、隨后激動逐步向心底部位擴散直至激動整個心室，與正常心室除極順序相反，起搏心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導阻滯，左心室除極明顯延緩，導致左、右心室不同步[7～9]。心尖部、心底部、室間隔及左右心室側(cè)壁收縮功能不協(xié)調(diào)甚至矛盾運動會產(chǎn)生心腔內(nèi)血液分流，使原本整體一致的血液流向發(fā)生改變，血液在心室內(nèi)分流及二尖瓣反流,增加心房前負荷，導致心房、心室擴張及心功能受損[10]。大量研究[11,12]顯示右室心尖部起搏對患者血流動力學影響較大。研究[13]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭進展的風險與累積心室起搏負荷呈正相關(guān)。Choi等[14]發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏比為50%甚至更低時即損害左房的收縮及舒張功能，起搏頻率與左室應變率損害呈正相關(guān)。而Ⅲ度房室傳導阻滯患者心室對起搏器完全依賴，心室起搏占比可達99%，因此起搏器長期高比例右室心尖部起搏對心功能的影響出現(xiàn)較早。研究[15～17]表明，右室起搏會導致心室不同步，對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，增加房顫、心力衰竭發(fā)生率，甚至增加病死率。

目前關(guān)于藥物能否降低起搏器對心功能影響的研究甚少。大量臨床經(jīng)驗證實倍他樂克能夠保護心功能[18,19]，用于治療心律失常、冠心病及慢性心力衰竭等。本研究納入55例Ⅲ度房室傳導阻滯雙腔起搏器植入術(shù)后的患者，心室電極均植于右室心尖部。研究結(jié)果顯示，未使用倍他樂克的患者術(shù)后1年心功能受到影響，發(fā)生心房擴張及電機械重構(gòu)，導致患者房顫負荷較高，同時心室除極順序改變，導致心室復極異常，QTd增加。QTd在一定程度上反映心室肌復極的不同步性和電活動的不穩(wěn)定性[20]，QTd增加將給折返創(chuàng)造有利條件，可導致嚴重的室性心律失常和猝死。而觀察組患者心功能、房顫負荷及QTd等指標均優(yōu)于同期對照組，表明倍他樂克可部分抵消雙腔起搏器治療Ⅲ度房室傳導阻滯帶來的不良影響，改善起搏器治療患者的遠期預后。推測機制如下：①Ⅲ度房室傳導阻滯患者交感神經(jīng)處于過度激活狀態(tài)，竇房結(jié)興奮性增強，雙腔起搏器植入術(shù)后心房電位被起搏器感知，啟動AV間期，心室跟蹤起搏，患者往往會感覺心慌不適；倍他樂克抑制交感神經(jīng)過度激活，減少心室起搏數(shù)量，降低心肌耗氧量，保護心功能。②倍他樂克具有延緩心臟電-機械重構(gòu)的藥理學特性，應用后可減輕長期高比例右室心尖部起搏對心室造成的不良影響。

因此，長期高比例右室心尖部起搏可使心功能受損、房顫負荷增高及QTd增加，倍他樂克可抑制交感神經(jīng)活性，抑制竇房結(jié)沖動產(chǎn)生，減少心室起搏數(shù)量，改善患者心功能，降低房顫負荷。對雙腔起搏器植入術(shù)后的Ⅲ度房室傳導阻滯患者而言，只要定期行起搏器程控檢查，服用倍他樂克是安全、有效的。

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廣東省科技計劃項目(2013B021800140)；廣州市科技計劃項目(201300000146)。

黃錚(E-mail：drhuangzheng@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.025

R541.7

B

1002-266X(2017)15-0083-03

2016-11-12)