肝動脈化療栓塞術聯合重組人p53腺病毒動脈灌注治療肝細胞癌臨床觀察

祝朝前，殷軍

(1河北醫科大學，石家莊050017；2唐山工人醫院)

肝動脈化療栓塞術聯合重組人p53腺病毒動脈灌注治療肝細胞癌臨床觀察

祝朝前1，2，殷軍2

(1河北醫科大學，石家莊050017；2唐山工人醫院)

目的 觀察肝動脈化療栓塞術(TACE)聯合重組人p53腺病毒(rAd-p53)動脈灌注治療肝細胞癌(后簡稱肝癌)的效果及對患者T淋巴細胞亞群的影響。方法 肝癌患者40例，分為觀察組及對照組各20例。兩組均采用TACE治療，觀察組術中經肝動脈灌注rAd-p53。治療后第4周復查腹部CT/MRI，觀察腫瘤體積縮小情況、腫瘤存活情況，計算總有效率。治療后第3、6、9、12個月行腹部CT/MRI觀察肝內腫瘤大小及復發情況。治療后1、2、4周分別測血AFP。治療后6、12個月進行Karnofsky功能狀態評分評價患者生活質量。記錄治療結束后3、6、9、12個月患者存活情況。分別于術前1天及術后1、2、4周檢測兩組外周血T細胞亞群。結果 治療后第4周觀察組總有效率高于對照組(分別為75%和40%，P<0.05)。觀察組治療后9、12個月肝內腫瘤體積縮小率低于對照組(P均<0.05)。兩組治療后血AFP水平均較治療前均有所下降，且觀察組AFP水平低于對照組(P均<0.01)。兩組治療后6、12個月Karnofsky功能狀態評分均高于治療前(P均<0.05)。觀察組、對照組治療后12個月累積生存率差異無統計學意義。觀察組治療后1、2、4周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+逐漸升高，CD8+比例逐漸降低(P均<0.05)。對照組治療后1周CD3+、CD4+、CD8+比例及CD4+/CD8+低于治療前(P均<0.05)；與治療前及治療后2周相比，對照組治療后4周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+升高，CD8+比例降低(P均<0.05)。治療后4周觀察組CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+高于對照組(P均<0.01)。結論 TACE聯合rAd-p53動脈灌注治療肝癌的效果優于單用TACE治療，且有助于糾正肝癌患者T淋巴細胞亞群失衡，提高細胞免疫功能。

肝細胞癌；肝動脈化療栓塞術；重組人p53腺病毒；T淋巴細胞；細胞免疫

目前針對肝細胞癌(后簡稱肝癌)的多種治療方式均難取得讓人滿意的療效[1]。最近幾年，基因治療逐漸成為腫瘤治療研究的熱門。以重組人腺病毒5型為載體的野生型p53基因治療藥物“今又生”逐步應用于臨床，經過對比多種給藥途徑之后，研究者發現肝動脈化療栓塞術(TACE)術中經動脈灌注重組人p53腺病毒基因(rAd-p53)的治療效果優于其他方式[2，3]。研究[4～7]證實，全身免疫功能狀態與肝癌的發生、發展及預后密切相關。為此，我們觀察了TACE聯合rAd-p53治療肝癌的效果，及對患者T淋巴細胞亞群的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～2015年12月在唐山工人醫院肝膽外科住院的肝癌患者40例，均為初治患者，經腹部CT/MRI檢查證實為原發性肝癌。將40例分為觀察組與對照組各20例。觀察組男11例、女8例，年齡43～76歲，肝功能分級A級12例、B級8例，BCLC分期B期13例、C期7例；對照組男14例、女6例，年齡48～77歲，肝功能分級A級11例、B級9例，BCLC分期B期14例、C期6例。觀察組與對照組性別、年齡及肝癌分級構成差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 TACE術采用右側股動脈入路，所有患者均以超液化碘油為栓塞劑，灌注的化療藥物為5-氟尿嘧啶2 000 mg、表柔比星6 mg及順鉑60 mg。觀察組于術中經肝動脈。灌注重組人p53腺病毒注射液2～3支。觀察組與對照組均為前3個月每月1次介入治療，之后每間隔2個月做介入治療。兩組術后給予常規護肝治療。

1.3 療效評價 于治療后第4周復查腹部CT/MRI與術前影像進行比較，觀察腫瘤體積縮小情況、腫瘤存活情況，依據實體瘤療效評價標準(RECIST)，分為CR、PR、SD、PD，以CR+PR計算總有效率。在治療后第3、6、9、12個月行腹部CT/MRI平掃+增強，記錄患者肝內腫瘤大小及復發情況。治療后1、2、4周分別測血AFP。于治療后6、12個月進行Karnofsky功能狀態評分(換算成10分制)評價患者生活質量。記錄治療結束后3、6、9、12個月患者存活情況。

1.4 T淋巴細胞亞群檢測 分別于術前1天、術后1周、術后2周、術后4周采取兩組外周血3 mL，采用SAP法測定T細胞亞群。

1.5 不良反應觀察 觀察治療后1個月兩組不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料采用重復測量資料方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

2.1.1 總有效率及腫瘤存活情況 觀察組治療后第4周CR 0例、PR 15例、SD 3例、PD 2例，總有效率75%；對照組分別為0、8、8、4例和40%；觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。觀察組治療后第4周腫瘤仍然強化18例、無強化2例，對照組分別為20、0例，兩組相比，P>0.05。

2.1.2 腫瘤體積縮小率 觀察組治療后3、6、9、12個月肝內腫瘤體積縮小分別為1、1、2、4例，對照組分別為3、6、8、11例，兩組治療后9、12個月肝內腫瘤體積縮小率相比，P均<0.05。

2.1.3 血清AFP水平 觀察組、對照組治療前血清AFP水平分別為2.41±0.54、2.32±0.53，術后4周分別為1.16±0.50、1.95±0.05，兩組治療后血AFP水平均較治療前均有所下降，且觀察組AFP水平低于對照組(P均<0.01)。

2.1.4 Karnofsky功能狀態評分 觀察組治療前、治療后6個月、治療后12個月Karnofsky功能狀態評分分別為(9.49±2.12)、(8.63±0.47)、(7.04±0.59)分，對照組分別為(9.23±2.53)、(7.52±1.38)、(5.06±1.62)分，兩組治療后6、12個月Karnofsky功能狀態評分與治療前相比均有所提高(P均<0.05)。

2.1.5 生存情況 觀察組治療后3、6、9、12個月存活例數分別為20、20、20、18例，治療后12個月累積生存率90%；對照組分別為20、20、18、17例和85%；兩組差異無統計學意義。

2.2 T淋巴細胞亞群比例 觀察組治療后2、4周的CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+高于治療前，CD8+比例低于治療前(P均<0.05)；觀察組治療后1、2、4周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+逐漸升高，CD8+比例逐漸降低(P均<0.05)。對照組治療后1周CD3+、CD4+、CD8+比例及CD4+/CD8+低于治療前(P均<0.05)；治療后2周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+高于治療后1周(P均<0.05)；與治療前及治療后2周相比，治療后4周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+升高，CD8+比例降低(P均<0.05)。治療后4周觀察組CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+高于對照組(P均<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較

2.3 不良反應發生情況 觀察組發生發熱36例、胃腸道反應15例、腹部疼痛9例，對照組分別為30、17、8例，兩組差異無統計學意義。

3 討論

既往臨床研究顯示，TACE治療肝癌療效確切，其治療過程中既可阻斷腫瘤血流，使腫瘤缺血、缺氧壞死，還可以局部化療達到促進腫瘤細胞凋亡的作用[8,9]。但TACE治療本身也具有局限性：在腫瘤血管栓塞不徹底、造影難以發現微小血管、造影發現后而無法栓塞等因素下，殘余腫瘤細胞可逐漸適應缺氧環境，進而再次生長或侵襲正常細胞[10，11]。

研究證實，半數以上的肝癌細胞中存在p53基因突變。正常p53基因為野生型，對抑制細胞的生長轉化起重要的調節作用，當其發生基因突變或丟失，即可轉變為突變型，失去對細胞的生長抑制作用，甚至可能具備癌基因的活性，導致腫瘤發生。而導入的野生型p53基因能在肝細胞內表達產生p53蛋白，p53蛋白的C端還具有探測功能，與損傷的DNA結合形成牢固的復合物，既可調節和激活具有基因修復功能的基因群，又能利用自身具有的外切酶活性直接修復損傷的基因。通過腺病毒載體聯合TACE將外源性腫瘤抑制基因(p53基因)導入肝癌細胞內，可通過抑制細胞周期、誘導細胞凋亡、切斷細胞供血、協同放療作用、提高對化療藥的敏感性及抑制多藥耐藥基因(MDR)表達等多種抗腫瘤機制，實現直接殺死腫瘤細胞、增強機體免疫力、促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤血管生成，進而抑制肝癌組織生長，彌補單純TACE的局限性。

TACE聯合rAd-p53治療肝癌既可以提高p53基因在靶器官的表達，又能保證p53基因的轉染率，還可相對限制p53基因在肝癌細胞中的定向表達，減少全身不良反應。本研究結果顯示，治療后第4周觀察組總有效率高于對照組，觀察組治療后9、12個月肝內腫瘤體積縮小率低于對照組，觀察組治療后AFP水平低于對照組，兩組治療后6、12個月Karnofsky功能狀態評分均高于治療前，觀察組、對照組治療后12個月累積生存率分別為90%、85%。上述結果表明，TACE聯合rAd-p53治療肝癌的效果優于單用TACE治療。

研究[12]發現，患者機體的免疫功能狀態影響著腫瘤的發生、發展及轉歸，其中T淋巴細胞在機體抗腫瘤的免疫調節及殺傷中起著舉足輕重的作用。肝癌患者機體內時常發生腫瘤的特異性免疫應答，且常不接受機體的調控[6,7]。CD3+為總T淋巴細胞，按所表達CD分子不同，可分為CD4+和CD8+兩個分子亞群，機體的正常免疫應答依靠CD4+和CD8+之間動態平衡的維持[8]。本研究結果顯示，對照組治療后1周CD3+、CD4+比例低于術前，在治療后第2周開始回升，說明單純TACE治療早期可引起T細胞亞群重新分布，機體免疫內環境穩態被打破。單純TACE在早期可能會損傷肝癌患者的免疫功能，但隨著栓塞化療效果逐漸顯現，肝癌細胞逐漸壞死、凋亡，減少了可溶性免疫抑制因子的分泌，解除機體免疫抑制狀態，使得機體的免疫監視功能逐漸恢復[13]。本研究觀察組治療后1、2、4周CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+逐漸升高，CD8+比例逐漸降低，說明TACE聯合rAd-p53有助于穩定肝癌患者的免疫功能，促進機體抗腫瘤免疫功能恢復。結合以上結果可以推測TACE聯合rAd-p53較單純TACE治療對提高肝癌患者的免疫功能更有效果。分析可能機制：rAd-p53進入肝癌細胞可通過分泌諸多細胞因子，調節機體化療后受損的免疫功能；高表達的p53蛋白與導入的重組病毒顆粒能有效刺激機體對腫瘤產生免疫反應，聚集大量T淋巴細胞于腫瘤組織周圍，對腫瘤發揮殺傷效應[14～16]。

本研究中多數患者腫瘤體積明顯減小，患者生活質量明顯提高。觀察組患者術后均有38.5～39 ℃的發熱，對癥治療后體溫恢復正常，提示p53腺病毒對調動機體免疫功能可能有一定作用。因此，對這類患者不宜給予強力的退熱藥物，而以物理降溫為主。總之我們認為，TACE聯合rAd-p53治療中晚期肝癌可增強患者的免疫功能，提高臨床療效，改善患者生活質量，且不良反應較小，有望成為肝癌綜合治療的另一條途徑。

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殷軍(E-mail: rnjingli1@126.com)

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R735.7

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1002-266X(2017)15-0057-03

2016-10-07)