28例腫塊型肝內膽管細胞癌的MRI圖像分析

王梅，武麗芳，朱建忠

(1泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000；2上海復旦大學附屬中山醫院)

28例腫塊型肝內膽管細胞癌的MRI圖像分析

王梅1，武麗芳2，朱建忠1

(1泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000；2上海復旦大學附屬中山醫院)

目的 總結腫塊型肝內膽管細胞癌(IMCC)的磁共振(MRI)圖像特點，探討MRI檢查在IMCC診斷中的效能。方法 收集28例IMCC患者的MRI平掃圖像及動態增強掃描圖像，分析圖像特點，計算MRI平掃及動態增強掃描的定性診斷符合率。結果 28例IMCC病灶MRI平掃呈T1WI低信號、T2WI混雜高信號，DWI高信號；病灶直徑為(7.4±2.3)cm，多呈分葉狀或不規則狀(19/28)，邊緣多不清晰，以跨葉生長為主(17/28)；周圍膽管擴張、肝包膜凹陷、子灶及淋巴結腫大等征象多見，其中伴鄰近包膜凹陷10例，伴周圍膽管擴張13例，伴子灶11例，伴有肝門或腹膜后等區淋巴結腫大11例；延遲強化或持續強化為其主要動態增強方式(26/28)。28例IMCC單依靠MRI平掃圖像做出診斷的定性符合率為53.5%，聯合MRI動態增強掃描圖像后定性診斷符合率提高到85.7%。結論 IMCC病灶MRI平掃T1WI混雜低信號，T2WI混雜略高或高信號；MRI動態增強掃描呈向心性延遲強化或持續強化為主，DWI呈高信號，常伴子灶、肝包膜凹陷、外圍膽管擴張及肝門或腹膜后淋巴結腫大等。MRI平掃聯合動態增強掃描能夠提高IMCC的診斷準確率。

肝腫瘤；肝內膽管細胞癌；磁共振成像

肝內膽管細胞癌(ICC)是指發生在二級膽管以內末梢側肝內小膽管的腫瘤，占膽管細胞癌的5%～10%[1, 2]，根據ICC的形態學特點和生長方式可將其分為腫塊型、浸潤狹窄型、腔內生長型，其中以腫塊型肝內膽管細胞癌(IMCC)最為常見(約占60%)[3]。近年來，ICC特別是IMCC發病率逐年攀升，此類疾病起病隱匿，臨床表現無特異性，極易誤診，初次就診時多數患者已處于疾病晚期，錯過根治性切除治療的最佳時機，預后極差[4]。因此，早期、正確診斷IMCC意義重大。磁共振成像(MRI)在IMCC診斷和鑒別診斷中體現出無與倫比的優勢[5, 6]。本研究收集了28例IMCC患者的MRI圖像資料，總結IMCC的MRI圖像特點，探討MRI平掃聯合動態增強掃描診斷IMCC的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 IMCC患者28例，男16例、女12例，年齡24～76(60.2±10.4)歲。臨床主要表現為右上腹部脹痛不適、乏力納差或無痛性進行性黃疸伴皮膚瘙癢等。28例中有乙肝病史10例，合并肝硬化4例，膽道結石4例；AFP升高(35.2～1 303.4 ng/mL)4例，CA19-9升高(40.4～10 000 U/mL)16例，CEA升高(8.8～40.5 ng/mL)9例，AFP、CA19-9、CEA均升高1例；行部分肝葉或肝段切除術16例，行剖腹探查術1例，行穿刺活檢11例。

1.2 MRI檢查方法 使用SIEMENS AVANTO 1.5T超導磁共振成像儀行MRI檢查(15例兼行CT檢查)。采用體部相控陣線圈，做常規MRI及彌散加權成像(DWI)掃描，患者取仰臥位。平掃包括軸位T1WI、T2WI及T1WI、T2WI脂肪抑制序列。DWI于增強檢查前進行，用EPI-diff 800 FAST-DWI序列采集成像，層數60層，層厚4 mm，層距0 mm，矩陣128×128，選用2個b值(0、800 s/mm2)。MRI增強掃描采用的對比劑為順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)，經肘靜脈注射，注射流率2 mL/s，分別于注射后20～25 s(動脈期)、60～70 s(門脈期)及90～120 s(延遲期)進行屏氣3期動態增強掃描。掃描序列以橫軸位為主，門脈期掃描后加掃冠狀位，有效層厚5 mm，間隔重疊50%。

1.3 MRI圖像分析 ①病灶的平掃表現：包括位置分布、形態、邊緣、大小、數目、MRI信號特點等，以及有無鄰近肝包膜凹陷、子灶、周圍膽管擴張、瘤內動脈、血管侵犯、門脈癌栓、肝葉萎縮及淋巴結腫大、腹水等。②動態增強掃描下病灶表現：病灶形態，分為分葉狀、類圓形、不規則形；根據平掃圖像評價病灶的邊緣，分為邊界不清、部分不清、清晰；增強方式根據強化特點分為4種，動脈期病灶邊緣部增強并隨時間推移在門脈期和延遲期向心性增強為Ⅰ型，僅邊緣部增強并隨時間延長在門脈期和延遲期強化明顯為Ⅱ型，腫瘤整體早期有邊緣或不規則強化、隨著時間推移在門脈期及延遲期仍明顯強化為Ⅲ型，腫瘤早期明顯增強、隨時間延長在門脈期和延遲期強化減弱呈低信號、類似原發性肝細胞肝癌(HCC)的“速升速降”為Ⅳ型[7]；血管侵犯情況，表現為腫瘤包繞或累及大血管而無明確瘤栓形成；瘤內動脈情況，為動脈進入腫瘤并在腫瘤內延伸[8]。對于非單發病灶的患者，選直徑最大的病灶進行分析，子灶未納入分析[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

28例IMCC患者中，病灶位于左葉7例，右葉4例，跨葉17例；病灶局限在一個肝段3例，病灶至少累及兩個肝段24例；病灶截面積為1.5 cm×1.3 cm～11.4 cm×14.6 cm，其中20例腫瘤直徑>5 cm、平均(7.4±2.3)cm；病灶單發18例，多發10例；病灶呈分葉狀12例，不規則狀7例，類圓形9例；病灶邊緣清楚4例，邊緣不清或部分不清24例。病灶平掃T1WI均呈混雜低信號，T2WI呈混雜略高或高信號(圖1A、B，圖2A、B)，DWI均呈混雜高信號。病灶鄰近包膜凹陷10例(圖2A～C)，周圍膽管擴張13例，伴子灶11例，侵犯血管6例，瘤內見血管穿行2例，見門脈癌栓6例，見膽管結石3例，肝葉萎縮7例，有肝門或腹膜后等區淋巴結轉移11例，有腹水1例。動態增強掃描的強化方式為Ⅰ型14例(圖1、圖2)、Ⅱ型3例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例。

本組28例IMCC，單依靠MRI平掃圖像做出診斷的定性符合率僅為53.5%，聯合MRI動態增強掃描圖像后定性診斷符合率提高到85.7%。

3 討論

ICC的組織學類型以管狀腺癌最多見(約占92%)，少數為鱗癌、黏液癌等，膽管細胞癌與肝細胞癌混合存在者較少見(約占5%以下)[9]。由于IMCC是由膽管壁的腫瘤細胞向腔內外堆積生長形成，腫瘤體積通常很大，直徑在5～20 cm，質地很硬，壞死、出血少見，囊變亦不多見，可出現子灶，這些特點與典型的HCC(質地很軟，中心部位通常會出現壞死，有出血和囊變)有所不同。本研究發現71.4%(20/28)的患者腫塊直徑大于5 cm，85.7%(24/28)的腫塊邊緣不清或部分不清，形態以分葉狀、不規則狀為主(67.8%，19/28)，以上結果與王慶亮等[10]的報道相符。

注：A為T1WI呈低信號，邊界尚清晰；B為T2WI腫瘤呈不均勻高信號，較大病灶中心見小片狀低信號區；C為增強掃描動脈期，腫瘤呈環狀強化，周圍肝實質可見云絮狀強化；D為靜脈期腫瘤向中心填充強化，周邊持續強化。

注：A為T1WI呈低信號，邊界部分清晰，可見包膜凹陷征，如圖箭頭所示；B為T2WI腫瘤呈不均勻高信號，中心見小片狀低信號區；C為增強掃描動脈期，腫瘤呈不規則明顯強化；D為延遲期腫瘤向中心填充強化，周邊持續強化。

IMCC的MRI表現，特別是動態增強掃描的強化方式，與腫瘤內不同成分的比例和分布密切相關[11]。李紹林等[12]指出，腫瘤內排列成腺管狀的瘤細胞主要分布在腫瘤周邊，是腫瘤早期強化的病理基礎，而增生的纖維結締組織主要位于腫瘤中央，血供相對較少，腫瘤組織在其內散在分布或集群分布，對比劑在纖維間質與血管之間彌散慢、清除慢，所以腫瘤會出現特征性的延遲強化或漸進性強化。文獻[12, 13]報道此類強化方式出現多提示腫瘤質地硬，預后比較差。

本組92.8%(26/28)的IMCC病灶MRI圖像呈現延遲期強化或持續強化，說明延遲期強化是診斷IMCC的重要征象，同時也提示動態增強掃描特別是延遲期掃描是診斷IMCC非常重要的掃描期相。Ⅱ、Ⅲ型強化病灶呈動脈期周邊或整體不規則明顯強化，中央可見部分低信號區始終無強化或僅輕度強化，這是IMCC的另一種常見強化方式，有學者認為可能與IMCC病灶內含有較大比例的存活腫瘤細胞有關[14]。呈現此種強化類型的IMCC患者較主要表現為延遲強化的IMCC患者預后往往要好[5]。Ⅳ型強化類似典型HCC的“快進快出”改變，本研究中有7.1%(2/28)的病灶呈此改變，當病灶出現此類強化方式且伴隨基礎肝病、肝硬化時，與HCC鑒別有一定困難[16]，需要結合臨床癥狀及實驗室指標，有時候需要依靠活檢。本組單依靠MRI平掃征象診斷IMCC的定性符合率僅為53.5%，但聯合動態增強MRI表現后，其定性診斷符合率提高到85.7%，說明MRI動態增強掃描對IMCC的診斷很有價值。

此外，病灶周邊表現對IMCC的鑒別診斷也有重要意義。本組IMCC患者中有10例出現周圍肝包膜凹陷。Tan等[17]認為IMCC病灶的局部肝葉萎縮是腫瘤內纖維間質浸潤生長牽拉包膜所致，并將靠近肝臟邊緣的ICC引起的肝葉萎縮稱為“臍凹征”，此征象也是IMCC的診斷要點之一。腫瘤周圍肝內膽管局部擴張也是IMCC的重要間接征象。本組病例中膽管擴張占總數的46.4%(13/28)，高于文獻報道水平[12]，可能與本組病例數偏少，病灶體積較大，大多為進展期腫瘤有關。血管受累征象對鑒別IMCC和HCC也有很大幫助。Kang等[18]研究認為ICC多以浸潤性生長為主，所以常包埋血管；而HCC多呈膨脹式生長，所以較少包埋血管而表現為推移血管移位。本組39.2%的病灶伴肝門區或腹膜后淋巴結轉移及子灶，說明IMCC很容易早期肝內播散及淋巴結轉移，臨床醫師可以據此MRI表現評估預后并進行TNM分期。此外，IMCC也可伴門脈癌栓形成，有此征象時需要注意與HCC區別。我們概括IMCC的MRI典型表現如下：分葉狀或不規則狀腫塊，邊緣不清，T1WI混雜低信號，T2WI混雜略高或高信號；增強掃描向心性延遲強化或持續強化為主，DWI呈高信號，常伴子灶、肝包膜凹陷、外圍膽管擴張及肝門或腹膜后淋巴結腫大等。仔細體會并把握IMCC的MRI圖像特征有助于提高診斷準確率，從而指導臨床采取正確干預措施。但本研究樣本量小，病例可能存在選擇偏倚；而且，本研究未將部分病例的子灶納入分析，尚需今后擴大病例數、深入研究。

[1] Maetani Y, Itoh K, Watanabe C, et al. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation[J]. AJR, 2001,176(6):1499-1507.

[2] Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcinoma[J]. Semin Liver Dis, 2004,24(2):115-125.

[3] Lim JH. Cholangiocarcinoma: morphologic classification according to growth pattern and imaging findings[J]. AJR, 2003,181(3):819-827.

[4] 黃元哲,楊新偉,楊家和.肝內膽管細胞癌的治療進展[J].肝膽外科雜志,2014,22(1):73-76.

[5] Rizvi S, Gores GJ. Pathogenesi, diagnosis and management of cholangiocarcinoma[J]. Gastroenterology, 2013,145(6):1215-1229.

[6] 任雪會,李鮮寧.周圍型膽管細胞癌患者CT及MRI診斷表現[J].檢驗醫學與臨床,2014,11(20):2895-2897.

[7] 薛鵬,張偉,劉勇,等.周圍型肝內膽管細胞癌的高場磁共振成像診斷與臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(8):636-638.

[8] Zhao Y, Chen W, Wu D, et al. Differentiation of mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma from poorly differentiated hepatocellular carcinoma: based on the multivariate analysis of contrast-enhanced computed tomography findings[J]. Abdom Radiol, 2016,41(5):978-989.

[9] 裴新龍,蘇靜,劉劍羽.肝內腫塊型膽管細胞癌CT強化模式及其病理基礎[J].中國醫學影像學雜志,2014,22(6):431-436.

[10] 王慶亮,葉小鳴,胡昆鵬,等.肝內膽管細胞癌預后及其影響因素分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(8):768-770.

[11] Maetani Y, Itoh K, Watanabe C, et al. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation[J]. AJR, 2001,176(6):1499-1507.

[12] 李紹林,張雪林,韓慧霞,等.周圍型膽管細胞癌臨床病理與CT及MR診斷研究[J].放射學實踐,2005,20(6):497-500.

[13] 沈燁,王成剛,唐建華,等.CT與磁共振成像對肝內膽管細胞癌的診斷價值[J].中國臨床醫學,2012,19(1):80-82.

[14] Kim SA, Lee JM, Lee KB, et al. Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinomas: enhancement patterns at multiphasic CT, with special emphasis on arterial enhancement pattern--correlation with clinicopathologic findings[J]. Radiology, 2011,260(1):148-157.

[15] Asayama Y, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Delayed-phase dynamic CT enhancement as a prognostic factor for mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Radiology, 2006,238(1):150-155.

[16] Parente DB, Perez RM, Eiras-Araujo A, et al. MR Imaging of Hypervascular Lesions in the Cirrhotic Liver: A Diagnostic Dilemma[J]. Radio Graphics, 2012,32(3):767-787.

[17] Tan GX, Miranda R, Sutherland T. Causes of hepatic capsular retraction: a pictorial essay[J]. Insights Imaging, 2016,7(6):831-840.

[18] Kang Y, Lee JM, Kim SH, et al. Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma: enhancement patterns on gadoxetic acid-enhanced MR images[J]. Radiology, 2012,264(3):751-760.

朱建忠(E-mail: mrizjz@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.015

R735.7

B

1002-266X(2017)15-0054-03

2016-09-13)