體膜聯合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術后放療中的應用

李俊禹 李廷廷 陳吉祥 楊敬賢 朱長生 胡凱文

體膜聯合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術后放療中的應用

李俊禹 李廷廷 陳吉祥 楊敬賢 朱長生 胡凱文

目的 比較體膜聯合乳腺托架與單純應用乳腺托架兩種不同體位固定技術對乳腺癌保乳術后放療擺位誤差的影響。方法 選取40例乳腺癌保乳術后調強放療的患者，隨機分成體膜聯合乳腺托架組和乳腺托架組各20例，所有患者每周拍攝一次驗證片，獲取驗證片與數字重建圖像(DRR)之間的中心點偏差值。結果 體膜聯合乳腺托架組中心點偏差X(左右)為(1.52±0.41)mm，Y(頭腳)為(1.39±0.43)mm，Z(腹背)為(1.43±0.31)mm，乳腺托架組中心點偏差X(左右)為(2.21±1.39)mm，Y(頭腳)為(2.09±1.41)mm，Z(腹背)為(2.18±1.70)mm，P≤0.05，具有統計學意義。結論 乳腺癌保乳術后放療使用體膜聯合乳腺托架的體位固定技術，能使誤差更低，提高擺位精度。

調強放療；乳腺托架；體膜；擺位誤差

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:556～558)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中的發病率僅次于宮頸癌[1-2]。當前乳腺癌保乳術后應進行放療得到了廣泛應用，三維適形放射治療(33DCRT)、調強適形放射治療(IMRT)提高了乳腺癌的療效和治療率[3-4]。由于乳腺形狀特殊，體位固定和重復性較差，器官活動度大，在分次治療間容易發生較明顯的器官內移動與擺位誤差[5-6]。目前尚無某種固定技術獲得業內統一認可[7]。特別是很多乳腺癌患者單純使用乳腺托架的擺位誤差比較大，多種因素可使得患者在長時間的治療過程中難以保持體位不變，導致誤差發生[8]。本文探討了體膜聯合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術后放療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇北京腫瘤醫院放療科2015年4月至2016年2月治療的乳腺癌保乳術后采用調強放療的患者40例，納入標準：病理確診為乳腺癌；均為女性；意識清楚，擺位配合度好；知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準；上肢活動功能良好，能行乳腺托架固定和CT定位的患者。排除標準：無放療指征；不能配合CT掃描或治療。根據隨機配對抽簽原則分成體膜聯合乳腺托架組和乳腺托架組各20例。其中體膜聯合乳腺托架組中年齡23～48歲，平均年齡(41.14±3.19)歲；發病位置：左側12例，右側8例；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。乳腺托架組中年齡22～47歲，平均年齡(40.52±2.22)歲；發病位置：左側9例，右側11例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 體位固定與定位

1.2.1 體膜聯合乳腺托架組 囑患者仰臥于乳腺托架基板上，脫去上衣。使用orfit公司乳腺托架進行定位，使患者在乳腺托架上坐正再躺下，根據患者的體型選擇合適的基板與底座的傾斜角度，使患者胸壁和治療床面基本平行，患者外褲松開，暴露下腹部，雙腿微曲，膝下墊膝墊，雙上肢上舉置于上臂托架上，手握頭頂固定手柄，根據患者體型在身體兩側加不同型號的泡沫墊，調整手柄、上臂托架、頭枕位置，使患者感覺舒適以利于重復擺位。囑患者不動，將乳腺專用熱塑料體膜浸泡于水溫60 ℃～65 ℃的水箱中，待體膜變透明時取出，用毛巾吸去體膜正反兩面水珠，快速置于患者腹部，體膜上界位于乳腺下緣下2 cm左右。技師從兩側同時牽拉熱塑膜，將體膜兩側邊框固定在托架基板上，保持8 min固定成型，固定成型后在患者體表標記出體膜上下界。使用西門子大孔徑CT模擬機掃描， 在熱塑膜上激光燈三個“+”字處貼膠布并畫出定位線，在“+”字線中心以及患者手術刀口處分別貼上鉛點，記下乳腺托架各項參數后進行掃描。

1.2.2 乳腺托架組 將乳腺托架放于模擬床上的適當位置，使乳腺托架面板與底座形成一定角度，囑患者暴露上身仰臥于托架上,調節頭托位置讓患者躺舒服，根據患者身高調節臀靠位置,患者患側上肢上舉，上臂放置在臂托內，根據實際情況調節臂托角度、長度、高度，患側手放于頭頂，使患者感到上肢自然舒適，并充分暴露腋窩，健側上肢自然放于身體同側，健側腿屈起，腳放于底座軟墊上。使用西門子大孔徑CT模擬機掃描，在患者體表上做好擺位標記，在標記線中心以及患者手術刀口處分別貼上鉛點，記下乳腺托架各項參數后進行掃描。

1.3 治療及位置驗證

所有患者治療前均在模擬機進行復位，在直線加速器上進行調強放療。兩組患者治療時均對準體表標記線，以吸氣末為準。兩組患者放療首次均采用Portal Vision技術在照射野方向拍攝體位驗證圖像，將驗證圖像與DRR圖像進行對比，測量驗證圖像和DRR圖像等中心點之間的偏差。之后每周拍攝一次驗證圖像進行對比驗證。其中X方向為床左右方向(左右)，Y方向為床進出方向(頭腳)，Z方向為床升降方向(腹背)。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析數據，偏離值等計量數據對比采用獨立樣本t檢驗分析，而計數數據對比采用卡方分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療完成情況

兩組患者均按照計劃完成放射治療及擺位驗證，40例患者共進行200次等中心驗證對比，體膜聯合乳腺托架組100次，乳腺托架組100次。

2.2 擺尾誤差對比

體膜聯合乳腺托架組中心點偏差X(左右)為(1.52±0.41)mm，Y(頭腳)為(1.39±0.43)mm，Z(腹背)為(1.43±0.31)mm，乳腺托架組中心點偏差X(左右)為(2.21±1.39)mm，Y(頭腳)為(2.09±1.41)mm，Z(腹背)為(2.18±1.70)mm，上述組間對比差異都有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種乳腺癌保乳術后體位固定技術 中心點偏離值比較

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，乳腺癌的發病率逐年遞增。乳腺癌的治療首選手術，目前以乳腺癌改良根治術和乳腺保乳術為主[9]。近年來由于計算機技術和放療設備和技術的日益完善與成熟，乳腺癌保乳術的開展逐步被大家接受和推廣[10]。而通過輔助放療能提高患者的生活質量，可以減少局部腫瘤的復發，達到理想的遠期治療效果，是保乳術后的關鍵環節[11]。特別是乳腺癌保乳術后進行精確放療可在保證靶區劑量要求的同時，顯著降低放療副反應[12]。

當前放療已進入精確放療的時代，對早期乳腺癌乳房保留手術后進行放射治療已得到公認[13]。而隨著目前臨床上精確放療的不斷推廣應用，體位固定技術也可對放療效果產生直接影響[8]。體位誤差可能使得部分臨近正常器官受到高劑量照射，也會導致部分靶區得不到足夠劑量，降低腫瘤局部控制率，從而造成嚴重并發癥或后遺癥[14-15]。當前在預防誤差中，乳腺托架的應用比較多，其能使身體舒適，通過調整胸壁與床面的水平提高放療的精度。但單純使用乳腺托架固定不能使患者與基板充分接觸，無法固定乳房和限制胸部的呼吸運動，在擺位及治療中容易左右旋轉移位；且術后瘢痕攣縮使上臂上舉、外展角度發生變化，均會造成一定的擺位誤差，導致體表標記線發生移位，影響擺位重復性及放療精度[16]。本結果顯示體膜聯合乳腺托架組在X、Y和Z方向上的誤差明顯低于單純使用乳腺托架組，兩者相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，由此說明在乳腺癌保乳術后放療中應用體膜聯合乳腺托架固定技術更具優勢。主要在于使用體膜聯合乳腺托架固定可以限制由于胸部的呼吸運動而產生的誤差；體膜放置于患者腹部可以避免在制膜和擺位時對乳腺擠壓導致乳腺組織變形，避免乳腺產生嚴重皮膚反應；而治療時對準體表“+”線可避免由于患者與體膜相對位置的變化而產生的誤差[17]。

總之，乳腺癌保乳術后放療利用體膜聯合乳腺托架固定技術可減少擺位和治療過程中的旋轉左右位移和進出位移，提高了擺位的精度，有很好的臨床應用價值。

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(編輯：吳小紅)

Application of Body Film Combined with Breast Bracket in Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer Patients

LIJunyu,LITingting,CHENJixiang,etal.

KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation),PekingUniversityCancerHospitalandInstitute，Beijing,100142

Objective To compare the effect of 2 kinds of different body positions on the body film combined with the breast bracket and the simple application of the breast bracket in the position error of radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer.Methods 40 cases of breast cancer who treated with intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery were randomly divided into membrane plus breast bracket group and breast bracket group,20 cases in each,all patients per week shooting a verification sheet,get verification films and digital image reconstruction (DRR) between the center deviation.Results Membrane plus breast bracket center deviation of a point x (left and right) was (1.52+0.41) mm,y (head to toe) is (1.39+0.43) mm,Z (ventral) (1.43+0.31) mm,breast bracket center deviation of a point x (left and right) (2.21+1.39) mm,(head to toe) y (2.09+1.41) mm,(ventral) Z (2.18+1.70) mm,P<0.05,with statistical significance.Conclusion Position fixing technique for breast cancer after breast conserving surgery combined with the breast bracket can make less error and improve the position precision.

Intensity modulated radiation therapy;Breast bracket;Body film;Position error

北京中醫藥大學中西醫結合治療腫瘤協同創新中心資助項目(編號：2013-XRCX-05)

100142 北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所(李俊禹， 陳吉祥，楊敬賢，朱長生)；100039 解放軍第302醫院腫瘤放射治療中心(李廷廷)；100078 北京中醫藥大學東方醫院(胡凱文)

楊敬賢

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.010

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0556-03

2016-06-22

2017-02-24)