急性淋巴細胞白血病TPMT基因多態性的研究

張世恒 韓怡波 楊月明 劉 伶

急性淋巴細胞白血病TPMT基因多態性的研究

張世恒 韓怡波 楊月明 劉 伶

目的 分析急性淋巴細胞白血病TPMT基因多態性與6-MP不良反應的相關性。方法 收取急性淋巴細胞白血病患兒48例作為研究對象，對其TPMT基因型及6-MP不良反應進行分析。結果 48例患兒中31.25%按照常規6-MP使用劑量完成維持治療，68.75%患兒出現不耐受后調整為低劑量完成維持治療。常規劑量組重度不良反應發生率高于低劑量組，但差異無統計學意義(P>0.05)。6-MP所致骨髓抑制及肝功能損害發生率分別為93.75%及83.33%。僅有1例患兒發生雜合型TPMT×3C點突變，突變發生率為2.08%，該患兒同時發生4級骨髓抑制及4級肝功能損害。結論 TPMT×3C基因突變可能與6-MP所致重度不良反應有關，但6-MP所致重度不良反應可能是多種因素共同作用的結果。

急性淋巴細胞白血病；TPMT；6-MP；不良反應

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:539～541)

急性淋巴細胞白血病(ALL)是1種起源于B淋巴細胞系或T淋巴細胞系的骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病，是小兒時期最為常見的白血病類型，占兒童急性白血病發生率的80%左右[1]。患兒對6-MP個體耐受性往往具有較大差異，部分患兒對標準劑量可表現出骨髓抑制或肝功能損傷等不良反應，對于患者預后均產生了較大影響[2]。有研究表明，巰嘌呤甲基轉移酶(TPMT)是6-MP代謝及發揮活性的關鍵酶[3]。因此，本研究對近年來我院收治的急性淋巴細胞白血病患兒TPMT基因型與6-MP不良反應的相關性進行考察與探究，以期對個體化治療方案的開展提供理論指導。

1 材料與方法

1.1 病例收集

收取2010年1月至2015年12月間我院收治的急性淋巴細胞白血病患兒48例作為研究對象，納入標準如下：①符合WHO標準中采用MICM分型的急性淋巴細胞白血病診斷標準[4]；②患兒年齡1～18歲；③按照SJCRH-TOTXV化療方案的全部危險度分型患兒；④經誘導化療等前期治療已達到完全緩解(CR)并進入定期強化及維持治療的患兒。排除初診時合并其他系統嚴重疾病的患兒。維持治療使用6-巰基嘌呤，以8周為一個循環。本研究已經過我院醫學倫理委員會批準通過，并與患兒家屬簽署了知情同意書。

1.2 TPMT基因型檢測

抽取患兒EDTA抗凝骨髓液3 mL，使用血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生化科技有限公司生產，目錄號DP319)進行基因組DNA提取，操作嚴格按照說明書執行。參考文獻[5]進行TPMT引物設計，采用Sanger法-雙脫氧鏈終止法進行測序。

1.3 判斷標準

對48例患兒維持治療情況進行觀察，觀察維持治療情況不同的患兒不良反應發生情況，具體包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應以及皮疹等，按照嚴重程度進行分級，1～2級為輕度不良反應，3～4級為重度不良反應。

1.4 統計學分析

應用SPSS 18.0統計學分析軟件進行數據處理，計數資料以率的形式進行表示，檢驗方法選擇卡方檢驗。假設檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

48例患兒中男性28例，女性20例；年齡為13個月～16歲，平均年齡(9.3±2.4)歲；免疫分型B淋巴細胞白血病45例，T淋巴細胞白血病3例；低危型11例，中危型25例，高危型12例。48例患兒中共有15例按照常規6-MP使用劑量完成維持治療，占全部患兒的31.25%；33例患兒出現常規6-MP方案不耐受而暫時停藥，并且使用相關藥物對出現的重度不良反應進行對癥治療，之后繼續使用低劑量6-MP完成維持治療，占全部患兒的68.75%。

2.2 不同劑量6-MP所致重度不良反應比較

常規劑量組重度不良反應發生率高于低劑量組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同劑量6-MP所致重度不良反應比較(例，%)

2.3 6-MP不良反應發生情況

48例患者中骨髓抑制及肝功能損害發生率較高，分別為93.75%及83.33%，見表2。

表2 6-MP不良反應發生情況(例，%)

2.4 TPMT基因型檢測情況

對48例患者TMPT×2、TPMT×3A、TPMT×3B及TPMT×3C 4種點突變發生情況進行檢測，結果顯示，僅有1例患兒發生TPMT×3C點突變，且為雜合型(圖1)，突變發生率為2.08%。

箭頭所示為突變型等位基因

圖1 TMPT×3C點突變測序結果圖

2.5 TPMT基因突變與6-MP所致不良反應的關系

對1例TPMT×3C基因突變患兒重度不良反應發生情況進行觀察，結果顯示，該患兒同時發生4級骨髓抑制及4級肝功能損害。

3 討論

據流行病學統計，我國每年新增白血病患兒約1.6～2萬人，以ALL最為常見，是小兒時期最常見的惡性腫瘤[6]。6-MP是1種嘌呤核苷類似物，是最早用于ALL治療的藥物。盡管隨著治療方法的不斷發展，6-MP的地位仍未動搖。該藥物是通過抑制嘌呤合成的細胞周期，競爭性抑制次黃嘌呤轉變，從而發揮阻礙DNA合成及抑制淋巴細胞增殖的效果。有研究報道顯示，含6-MP的維持治療方案是減少患者復發及提高無病生存率的關鍵環節[7]。然而，6-MP靶向性較差，治療窗狹窄，因而導致治療濃度和中毒濃度接近，極易使患兒發生不耐受現象[8]。文獻報道顯示，接受6-MP治療而未發生任何不良反應的患兒僅為7%左右[9]。因此，對6-MP所致不良反應發生的來源進行分析，采取相關措施進行預防或治療，可能對改善6-MP耐受性具有一定意義。

TPMT是6-MP等巰嘌呤藥物代謝過程中的關鍵酶，其基因多態性是ALL相關研究的重點問題，有研究報道稱，TPMT可與黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶競爭底物而導致代謝產物的變化，進而影響藥物的療效及副作用[10]。然而國內也有研究報道顯示，TPMT基因突變與6-MP所致不良反應物顯著相關性[11]。故本研究對近年來我院接診的ALL患兒進行了回顧性分析，對其6-MP治療情況、所致不良反應發生率以及TPMT基因型進行考察，并分析其相關性。

本研究結果顯示，僅有少部分患兒能按照常規劑量完成6-MP治療，未出現嚴重的不耐受現象，另有大部分患兒出現重度不良反應，經過短暫停藥后改用低劑量完成治療。我們對這兩部分患者發生的重度不良反應發生率進行了比較，結果顯示，常規劑量組重度不良反應發生率略高于低劑量組，提示6-MP不良反應可能受到使用劑量的影響，然而兩組差異無統計學意義，這可能是由于本研究例數過少所致。之后我們對6-MP所致患兒全部不良反應進行了觀察，結果顯示，重度骨髓抑制和重度肝功能損害發生率較高，與文獻報道類似。48例患兒中僅有1例觀察到TPMT×3C基因突變，并且該患兒同時發生4級骨髓抑制及4級肝功能損害。該結果提示我們，TPMT基因突變很可能導致6-MP嚴重不良反應的發生。對于此種類型的患兒可能應該重新進行治療方案的規劃。但由于在較多重度不良反應患兒中也僅僅觀察到1例突變，由此說明6-MP所致重度不良反應可能是多因素共同作用的結果。

此外，由于我們收集病例資料相當有限，所以僅能開展小樣本研究。且研究為回顧性分析，難免造成現有臨床數據的限制。并且文獻報道TPMT基因突變發生率僅為3%左右，故缺乏大量基因突變病例進行對照[12]。關于此點，我們認為需要通過更加嚴謹設計的大樣本量后續試驗完成。

綜上所述，TPMT×3C基因突變可能與6-MP所致重度不良反應有關，但6-MP所致重度不良反應可能是多種因素共同作用的結果。

[1] Rocha JM,Xavier SG,de Lima Souza ME,et al.Current strategies for the detection of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia 〔J〕.Mediterr J Hematol Infect Dis,2016,8(1):e2016024.

[2] de Beaumais TA,Jacqz-Aigrain E.Intracellular disposition of methotrexate in acute lymphoblastic leukemia in children 〔J〕.Curr Drug Metab,2012,13(6):822-834.

[3] Moriyama T,Relling MV,Yang JJ.Inherited genetic variation in childhood acute lymphoblastic leukemia 〔J〕.Blood,2015,125(26):3988-3995.

[4] Shi LH,Wu XJ,Liu JS,et al.Withaferin A activates stress signalling proteins in high risk acute lymphoblastic leukemia 〔J〕.Int J Clin Exp Pathol,2015,8(12):15652-15660.

[5] Román M,Cabaleiro T,Ochoa D,et al.Validation of a genotyping method for analysis of TPMT polymorphisms 〔J〕.Clin Ther,2012,34(4):878-884.

[6] Douer D,Thomas DA.New developments in acute lymphoblastic leukemia 〔J〕.Clin Adv Hematol Oncol,2014,12(6 Suppl 12):13-22.

[7] Mei L,Ontiveros EP,Griffiths EA,et al.Pharmacogenetics predictive of response and toxicity in acute lymphoblastic leukemia therapy 〔J〕.Blood Rev,2015,29(4):243-249.

[8] Stocco G,Franca R,Verzegnassi F,et al.Pharmacogenomic approaches for tailored anti-leukemic therapy in children 〔J〕.Curr Med Chem,2013,20(17):2237-2253.

[9] 王嫻靜,董秀娟,陳 蕾,等.兩種化療方案治療兒童急性淋巴細胞白血病效果比較〔J〕.白血病·淋巴瘤,2015,24(09):554-558.

[10] Lennard L,Cartwright CS,Wade R,et al.Thiopurine methyltransferase and treatment outcome in the UK acute lymphoblastic leukaemia trial ALL2003 〔J〕.Br J Haematol,2015,170(4):550-558.

[11] Levinsen M,Rosth?j S,Nygaard U,et al.Myelotoxicity after high-dose methotrexate in childhood acute leukemia is influenced by 6-mercaptopurine dosing but not by intermediate thiopurine methyltransferase activity 〔J〕.Cancer Chemother Pharmacol,2015,75(1):59-66.

[12] Roy LM,Zur RM,Uleryk E,et al.Thiopurine S-methyltran- sferase testing for averting drug toxicity in patients receiving thiopurines:a systematic review 〔J〕.Pharmacogenomics,2016,17(6):633-656.

(編輯：吳小紅)

Study of TPMT Polumorphism of Children with Acute Lymphoblastic Leukemia

ZHANGShiheng,HANYibo,YANGYueming,etal.

DalianMunicipalWomenandChildren’sMedicalCenter,Dalian,116000

Objective To analyze the relationship between TPMT polumorphism with 6-MP adverse reaction of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL).Methods 48 children with ALL were selected.TPMT polumorphism and adverse reaction of 6-MP were observed and their relationship was analyzed.Results 31.25% of 48 children were completed maintenance treatment using normal dose of 6-MP,68.75% of 48 children were completed maintenance treatment using low dose.Severe adverse reaction rate of normal dose group was higher than low dose group,but they had no statistically significance (P>0.05).Myelosuppression rate and liver damage rate were 93.75% and 83.33% respectively.There was only 1 case of hybrid TPMT×3C point mutation,the mutation rate was 2.08%.Grade 4 myelosuppression and liver damage were occurred on this mutation case.Conclusion TPMT×3C mutation may have relations with severe adverse reaction of 6-MP.But the adverse reactions may be caused by multiple effect factors.

Acute lymphoblastic leukemia(ALL);TPMT;6-MP;Adverse reaction

116000 大連市婦女兒童醫療中心

劉 伶

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.005

R733.71

A

1001-5930(2017)04-0539-03

2016-06-02

2017-03-10)