FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的效果研究

盧璧云 李 彥 張耀宣

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東省廣州市 511400

基礎(chǔ)研究

FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的效果研究

盧璧云 李 彥 張耀宣

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東省廣州市 511400

目的:探討FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的實(shí)踐與效果。方法:選取2016年1-6月在我院行維持性血液透析200例病人，運(yùn)用FOCUS-PDCA程序分析血液透析患者血磷控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確高磷血癥發(fā)生的原因；成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重新制訂高磷血癥控制及處理流程，并對(duì)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)及監(jiān)督，比較改進(jìn)前后鈣磷水平。結(jié)果:200例患者通過(guò)6個(gè)月FOCUS-PDCA程序，患者血磷達(dá)標(biāo)率由15.9%提升到29.5%。結(jié)論: FOCUS-PDCA程序?qū)ρ和肝龌颊哜}磷水平實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效預(yù)防患者鈣磷代謝紊亂產(chǎn)生的一系列問(wèn)題，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量有著重要意義。

FOCUS-PDCA程序；鈣磷水平；血液透析

《慢性腎臟疾病骨骼代謝和骨病的臨床實(shí)踐指南》指出在第4～5期慢性腎臟病患者中，引起軟組織鈣化的主要原因首先是高磷血癥，其次是鈣磷乘積升高、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣攝人過(guò)多等，因此積極控制高血磷十分重要。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)患者血液透析時(shí)間越長(zhǎng)，鈣磷代謝紊亂越明顯，與患者長(zhǎng)期高磷血癥的刺激以及依從性逐漸下降有關(guān)。長(zhǎng)期高磷血癥除了會(huì)引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還是導(dǎo)致心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化的始動(dòng)因素，也是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，通過(guò)FOCUS-PDCA程序?qū)ρ和肝龌颊哜}磷水平進(jìn)行追蹤管理，提高血磷達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

表1：FOCUS-PDCA程序前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～6月在我院行血液透析患者200例，分別在2月、5月、8月、11月采集血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平，比較改進(jìn)前后各生化的水平。

1.2 方法

運(yùn)用FOCUS-PDCA程序，遵循從發(fā)現(xiàn)(find)、組織(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、選擇(select)、計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)到執(zhí)行(act)9個(gè)步驟[1-2]開(kāi)展工作。

（1）F(find)：2016年1-6月在我科維持性血液透析患者200例當(dāng)中，符合高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)患者共有165名，患者其中血磷水平大于1.78mmol/L的為84.9%，均值2.5mmol/L，僅15.9%患者血磷水平達(dá)標(biāo)。

（2）O(organize)：2016年1月，我科成立由主任、護(hù)士長(zhǎng)、骨干醫(yī)生及骨干護(hù)士共同組成的CQI專(zhuān)項(xiàng)管理小組。制訂小組工作目標(biāo)與工作計(jì)劃內(nèi)容，對(duì)提高患者血磷達(dá)標(biāo)率進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理。每個(gè)月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高磷血癥病因、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防及護(hù)理措施的培訓(xùn)和指導(dǎo)，血液透析患者血磷控制的各個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范管理，明確醫(yī)護(hù)職責(zé)。

（3）C(clarify)：科室2016年以前在高磷血癥控制及處理中的缺陷與不足：醫(yī)護(hù)未對(duì)鈣磷代謝紊亂患者進(jìn)行全面的評(píng)估；對(duì)患者鈣磷水平缺乏完善的信息化追蹤管理；醫(yī)護(hù)人員對(duì)高磷血癥控制及處理相關(guān)知識(shí)掌握程度不一；科室缺乏高磷血癥控制及處理標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施等。

（4）U(understand)：針對(duì)血液透析患者發(fā)生高血磷原因，組織CQI小組進(jìn)行討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)鈣磷代謝異常發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并繪制魚(yú)骨。

（5）S(select)：根據(jù)原因分析，CQI小組通過(guò)文獻(xiàn)查詢(xún)、方案篩選(利益、成本、可行性)進(jìn)行評(píng)分。將設(shè)計(jì)我科高磷血癥控制和處理流程圖，制訂健康教育方案為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

（6）P(plan)：CQI小組制訂詳細(xì)的提高血磷達(dá)標(biāo)率計(jì)劃，小組成員明確分工、共同協(xié)作。質(zhì)控組成員對(duì)醫(yī)護(hù)人員在高磷血癥控制及處理環(huán)節(jié)進(jìn)行過(guò)程監(jiān)督，如專(zhuān)職醫(yī)師根據(jù)患者每次定期隨訪(fǎng)的結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整透析方案及用藥方案，專(zhuān)職護(hù)士定期健康宣教，給予合理飲食指導(dǎo)；利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，要求做到由淺入深、全面系統(tǒng)、全員覆蓋。

（7）D(do)：根據(jù)科室制訂提高血磷達(dá)標(biāo)率計(jì)劃逐條落實(shí)，包括全員培訓(xùn)、過(guò)程監(jiān)督、醫(yī)護(hù)共同商討選擇方案。①制訂高磷血癥宣教單：宣教內(nèi)容包括蛋白質(zhì)和熱量的營(yíng)養(yǎng)知積、高磷血癥疾病知識(shí)、高磷血癥危害及治療、高磷血癥飲食知識(shí)、降磷藥物作用及服用方法、患者在服降磷藥物和日劑量。②制訂干預(yù)方案：介紹日常飲食中減少磷攝入的方法，教會(huì)病人改善烹調(diào)方法，如肉及魚(yú)類(lèi)先水煮棄湯后再烹飪[3]。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)食物交換法，發(fā)放食物交換份表，教會(huì)病人如何自行設(shè)計(jì)每天的菜譜，并計(jì)算每天攝入的磷含量，以控制每天攝入的磷在1500mg以?xún)?nèi)，鼓勵(lì)病人按時(shí)填寫(xiě)膳食服藥記錄單[4]；③指導(dǎo)病人適當(dāng)參與體育鍛煉活動(dòng)，以提高身體素質(zhì)，增進(jìn)食欲。

（8）C(check)：CQI小組成員每季度對(duì)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程進(jìn)行討論和檢查，對(duì)前一階段措施落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)、分析，并比較在2月、5月、8月、11月采集血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平。

（9）A(act)：通過(guò)實(shí)踐，醫(yī)護(hù)人員對(duì)鈣磷代謝紊亂引起足夠的重視，形成了標(biāo)準(zhǔn)化高磷血癥控制及處理措施，掌握了較為規(guī)范的流程，對(duì)提高血液透析患者血磷達(dá)標(biāo)率起到了較好的指導(dǎo)作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文中的數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平的組間比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

FOCUS-PDCA程序前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平，如表1所示。

3 討論

針對(duì)CKD患者的研究表明，患者長(zhǎng)期高磷血癥的影響下，會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常等現(xiàn)象，提高了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成為透析死亡的危險(xiǎn)因素[5]。FOCUS-PDCA程序可有效地控制及處理血液透析患者鈣磷代謝紊亂出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，其優(yōu)點(diǎn)是從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、成立質(zhì)量改進(jìn)小組、查找問(wèn)題原因、明確流程及規(guī)范，有目標(biāo)、有計(jì)劃地進(jìn)行改進(jìn)，并給予解決。通過(guò)運(yùn)用FOCUSPDCA程序的不斷反饋和完善血液透析患者鈣磷水平的追蹤管理，將患者鈣磷相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理有著重要意義。

FOCUS-PDCA是Shewhat的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理論和Deming的PDCA循環(huán)理論的有機(jī)結(jié)合[6]。通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA程序的科學(xué)方法及時(shí)對(duì)科室鈣磷水平異常的患者進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施。如此不斷循環(huán)，不僅提高血液透析患者血磷達(dá)標(biāo)率，也提升了專(zhuān)科護(hù)理水平，具有重要的臨床意義。然而有研究隨訪(fǎng)7970例慢性腎臟病5期的血液透析患者發(fā)現(xiàn)，血磷水平<1.13mmol/L也會(huì)使患者病死率增高，這提示臨床上制訂科學(xué)規(guī)范的鈣磷管理方案，如何使患者的鈣磷水平到達(dá)安全的范圍，這依然是醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。

[1]賴(lài)美錚,吳鳳玲,彭穗娟,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高護(hù)士對(duì)糖尿病患者低血糖規(guī)范處理的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(19)：2378-2381.

[2]封衛(wèi)征,朱金京.FOCUS-PDCA方法學(xué)在控制CRBSI過(guò)程中的應(yīng)用及效果[J].中國(guó)感染控制雜志,2014(07)：425-427,437.

[3]劉璐.食物交換份法在維持性血液透析伴高磷血癥患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(20)：32-33.

[4]李霞.飲食日記在控制維持性血液透析患者高磷血癥中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(07)：47-48.

[5]楊莉,李欣雅,陳政淳,等.我國(guó)透析患者高磷血癥疾病負(fù)擔(dān)研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,8(07)：57-60．

[6]封衛(wèi)征,田源,朱金京.FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI過(guò)程中的實(shí)際運(yùn)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(15)：1786-1787.