延續護理在預防居家長期臥床老人壓瘡中的應用進展

蔣文珍+莊悅紅+王曉娟+劉紅+李紅

摘 要 居家長期臥床老人壓瘡發生率逐年增加，嚴重影響臥床老人的生活質量。延續護理的管理模式能有效防止居家長期臥床老人壓瘡的發生率，從而使臥床老人及家屬受益，給社會減輕負擔。

關鍵詞 延續護理；預防壓瘡；居家臥床老人

中圖分類號：R632.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0036-05

The process of continuous nursing care in prevention of pressure ulcers of long-term bedridden elderly people

JIANG Wenzhen1， ZHUANG Yuehong 2， WANG Xiaojuan 1， LIU Hong 1， LI Hong 1（1. Bei Cai Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 201204， China； 2. Pudong Health Development Research Institute，

Shanghai 201204， China）

ABSTRACT The incidence of pressure ulcer which has severely affected the quality of life in long-term bedridden elderly people is increasing year by year. The prophylactic management of continuous nursing care can effectively prevent the incidence of pressure ulcer， so as to benefit the family of patients and reduce the social burden.

KEY WORDS continuous nursing care； prevention of pressure ulcer； bedridden elderly people；

隨著人口老齡化進程的加快，需長期護理照顧的需求量日益增多。2013年度《中國老齡事業發展報告》[1]藍皮書指出，我國老年人口數量將突破2億大關，且將以100萬人/年的速度遞增。全國老齡辦發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，我國失能和半失能老年人大致4 063萬人，占老年人口的18.3%。失能老人中近80%都需要長期臥床，同時也需要得到長期護理，使得醫療機構和社會養老資源的供給明顯不足。在這種形勢下，延續護理服務已成為國際發展的一個潮流，在諸多延續護理服務中，對居家臥床老人壓瘡預防護理尤為重要。

1 延續護理

延續護理是目前各級醫療機構正在探索的一種優質護理服務模式，是從疾病到康復的健康管理過程。國外研究顯示，延續護理是指在不同的醫療服務機構或不同的服務場所間實現無縫隙銜接，為患者提供持續的健康照顧，形成患者與專業醫療機構的持續聯系[2-4]。

1.1 國外研究現狀

1947年美國護理教育聯合會和美國公共衛生護理組織聯合委員會提倡延續護理模式，以患者和家庭及社區為中心的醫療服務不僅發生在醫療機構，也應該無間斷地延續到社區和家庭；醫療機構與其他照護場所之間建立雙向溝通平臺，必須有計劃實施[5]。20世紀70年代英國應對人口老齡化積極開展延續護理研究，建立專門的協調機構或確定專職協調員，規范患者的出院計劃。日本衛生部1979年頒發《社區醫療研修中心實施綱要》，要求在醫療機構成立社區醫療鏈接部門[6]，對往返于醫院—診所—養老部門和居家的老年患者醫療鏈接部門會提供必要聯絡和協調。英國和瑞典開展延續護理并實施壓瘡指南，其療養院的壓瘡發生率分別為7.9%和14.5%，壓瘡發生率明顯降低，取到了良好的預防效果。在德國，Lahmann等[7]發現，通過實施壓瘡預防指南后，療養院的壓瘡發生率從原來的13.7%降至6.4%，得到了顯著性的降低。

1.2 國內延續護理現狀

在國內，未有明確的延續護理定義及內涵，也缺乏相關的理論研究。2000年全國外科護理學術會議提出脊髓損傷患者不僅在住院時需要護理，出院后也需要連續護理，對延續護理的內涵有了初步了解。各級衛生部門和醫療機構不斷地探索個性化護理服務模式，國家衛生部在2012年推廣的優質護理服務方案中明確提出：對出院患者進行隨訪，要將護理服務領域延伸到社區和家庭，有條件的醫院與社區衛生服務機構建立合作關系，滿足患者需求，提高醫療資源利用效率[9]。同年上海市第十人民醫院率先建立了社區—醫院—社區環形全程式護理服務路徑，構建了醫院—社區—家庭三元聯動健康照護模式[8]。2013年上海市4所三級醫院試行患者出院后與其轄區社區衛生服務中心進行無縫對接的全程責任制護理，責任護士負責聯絡協調，定期隨訪；社區護士接到出院通知后及時到達患者家中，接洽后續護理工作[9]。

國內有關慢性病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及各種導管等延續護理報道較多，但有關社區護士對居家長期臥床老人預防壓瘡的延續護理報道甚少。基于社區醫院護理人力資源嚴重缺乏，護理專業知識相對薄弱，還沒形成具有個性化的延續護理模式和社區預防壓瘡管理體系。目前有社區醫院以壓瘡專業小組的方法進行壓瘡的干預和預防的報道，如上海市楊浦區平涼社區衛生服務中心成立了壓瘡專業小組，通過跟蹤干預，顯著提高了照顧者對壓瘡的認知程度和護理技能，干預組壓瘡發生率為2%，對照組壓瘡發生率為16%，干預效果顯著，壓瘡專業小組能有效地預防了社區居家長期臥床患者的壓瘡發生[10]。

2 壓瘡

2016年美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）將壓力性潰瘍（pressure ulcer）更名為壓力性損傷（pressure injury），指發生于皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療器械或其他設備有關的損傷，表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍伴有疼痛。

壓力性損傷分為Ⅰ期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑。Ⅱ期：部分皮層缺損，真皮層暴露。Ⅲ期：全層皮膚缺損。Ⅳ期：全層皮膚和組織的缺損。不可分期壓力性損傷：被掩蓋的全皮層組織缺失。深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色改變。醫療器械相關壓力性損傷：由于診斷或治療需要使用相關器械導致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致，此類損傷可以使用壓力性損傷分期。黏膜壓力性損傷：由于黏膜組織相對脆弱，因此特別容易受到器械的影響發生損傷，此類損傷無法分期。

2.1 居家長期照護壓瘡發生現狀

美國壓瘡顧問小組的調查顯示，壓瘡發生率在家庭護理人群中占0%～29%，在長期照護機構中占2.3%～28%[11]。有研究表明，美國居家長期照護老年人的壓瘡發生率為3%～17%[12-14]，英國為9.1%，且有較高的死亡率[15]。美國有報道顯示康復治療的截癱與四肢癱瘓患者分別占23.7%和39.5%，且至少有1個部位發生壓瘡.日本也報道有85.7%的截癱患者曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡[16-23]。張佩雯等[24]的調查顯示，24例腦卒中患者出院后居家長期照護的壓瘡發生率為62.5%。趙建華等[25]發現出院后39%長期照護患者并發不同程度的壓瘡。

2.2 居家長期照護壓瘡發生的危險因素

近年來，多數學者認為壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，而高齡、喪失感知覺能力、營養缺乏、皮膚受潮、活動受限、心情抑郁、社會支持是壓瘡發生的促成因素[26]。①肢體癱瘓、嚴重骨折或強迫體位，骨隆突處的皮膚組織受到外界壓力超過組織毛細血管的壓力時，局部血液循環受阻，組織缺血缺氧，最后組織損傷壞死。壓力造成的損傷存在不同程度的個體差異，其損傷的關鍵主要與壓力強度和持續時間有關，長達4 h的35 mmHg以下的壓力不致出現組織改變，但是如果持續2 h的70 mmHg壓力就可能引起不可逆的組織細胞變化。除外部壓力外，個體對組織缺血的耐受性程度也起著非常重要作用。②剪切力、摩擦力同樣影響壓瘡的發生。Satimov 等[27]指出摩擦力和剪切力存在角質層與床單或表皮和衣服之間，當患者存在摩擦力和剪切力危險時，真皮表層交界處易被破壞，角質層已被剝離，皮下毛細血管血流受阻或減少，從而導致壓力性損傷產生。③有研究證實年齡是壓瘡發生的另一個重要影響因素。耿利瓊[28]和鄧少娟[39]提出，隨著年齡增長，壓瘡發生系數也增加，年齡預警值為>54.44歲，壓瘡發生率與年齡呈正相關。吳容和唐瑞強[30]的研究也證實，高齡是居家長期臥床老年人發生壓瘡的主要危險因素，可能與老年人皮膚干燥、感覺減退、神經營養障礙，痛閾降低、抵抗力下降有關。④長期臥床老人因營養攝入能力減退、蛋白質合成降低而出現皮下脂肪缺乏、萎縮、變薄，造成血液循環障礙[31]，破壞皮膚正常屏障，影響皮膚的完整性。⑤出汗、大小便失禁、燒傷和水腫創面滲出都能造成局部皮膚潮濕，導致皮膚彈性降低，抵抗力減退，增加皮膚與床面的摩擦面積而引發壓瘡。⑥汪愛民和尹紅[32]的研究顯示，感知覺、活動能力、運動情況是居家失能老人壓瘡發生的高危因素。⑦家人及社區醫務人員對老人的支持非常重要，不良的社區支持無疑會造成老年人孤獨，無人關心照顧，老年人抑郁加重疾病，延長臥床時間，誘發壓瘡。由此可見，居家長期臥床老年人是壓瘡易發的高危對象，社區的長期臥床患者因為缺乏專業護理人員延續的健康指導和護理，較住院患者更易發生壓瘡。

3 壓瘡風險評估工具

Braden、Norton和Waterlow評估表在臨床中使用廣泛，是公認的定量衡量評估表[33]。Braden評估表適用于老年患者的壓瘡評估，該表主要關注外界壓力持續強度和時間以及皮膚對潮濕、摩擦力、剪切力、營養狀態等高危因素的耐受性[34]，其風險率為4.08，敏感性和特異性分別為57.1%和67.5%[33]。Norton評估表適用于綜合病房，主要描寫患者身體狀況、精神狀態、活動情況、運動靈活程度和失禁情況等相關危險因素，其風險比為2.16，具有46.8%的敏感性和61.8%特異性[34]。Waterlow評估表多用于重癥監護病房，主要評估患者年齡、皮膚類型、體型、組織營養不良、運動能力、失禁情況、食欲、神經功能障礙等相關危險因素及某些醫源性危險因素，如大手術、急性疾病、藥物治療[34]，患者身體體質和體重的關系對相關危險因素帶來一定影響，具有82.4%敏感性和27.4%的特異性，風險比為2.05[33]。

4 壓瘡的預防干預措施

4.1 壓力管理

4.1.1 體位減壓

通常對壓瘡的翻身頻率提倡每2 h 1次[34-35]。Reddy等[36]認為有壓瘡風險的患者可以使用氣墊床、粘彈性泡沫床等減壓設施，翻身頻率可以延長到每4 h 1次；使用動態床墊者，可以不用變換體位，只需對足跟用泡沫墊或枕頭抬高[37]。NPUAP在臨床實踐指南中指出是否使用輔助減壓的床墊決定變換體位的頻率，應根據患者自身的活動能力、個體組織的耐受力、患者的舒適度及醫療機構條件等因素考慮選擇[38]。

臨床護理中一般采取仰臥位與仰臥位向左向右傾斜30°交替，也有提倡對臥床患者床頭應該保持在<30°，靠背高度≤30°[39-40]，這些角度會降低組織的壓力和剪切力，從而避免壓瘡形成。為了避免骨隆突處受壓或骨與骨之間的接觸，建議在這些骨突接觸處放置軟枕頭；如患者使用醫療器械不能直接將這些器械置于患者身上，變換體位時盡量將患者抬起再移動，不能直接拖拉。

4.1.2 減壓裝置

減壓設備一般分靜態和動態兩種。靜態設備有標準泡沫床墊、凝膠填充床墊、纖維填充床墊、空氣填充床墊、水床填充床墊等。動態設備有壓力交替型床墊、低空氣壓力損失床墊、空氣流化床墊等。專業泡沫墊的壓瘡發生率也始終低于標準床墊[33]。2014版《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》[38]中提出對壓瘡高危人群考慮使用高規格感應泡沫床墊，預防壓瘡的效果優于非高規格床墊。不管住院還是居家患者，選擇何種減壓裝置均需結合患者病情、活動度、移動度及家庭經濟條件的實際情況。

4.2 潮濕管理

保持患者皮膚清潔、干燥，避免潮濕和受熱。對二便失禁患者盡量減少失禁的潮濕，勤換尿布、床單，及時清洗干凈，包括肛門皺褶處皮膚黏膜，必要時使用保護霜。2014版《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》[38]明確了對骨與骨或骨突處經常受到摩擦和潛在剪切力受損的部位使用聚氨酯泡沫敷料可以預防壓瘡發生。

4.3 營養支持

有研究發現營養不良是壓瘡發生的危險因素。2014版《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》[38]提出對有營養不良風險者及存在壓瘡者使用有效而可靠的篩查工具進行營養狀態篩查，最好有專業營養師或多學科營養團隊對營養不良的壓瘡風險者進行全面營養評估。一般采用SGA、MNA營養評估量表。每天提供患者至少1.25～1.5 g/kg的蛋白質、30～35 kcal/kg的熱量和30 ml/kg的液體量。對消耗性疾病患者口服或鼻飼補充高蛋白飲食或腸外營養，能有效改善患者的營養不良狀況，降低壓瘡發生風險。

4.4 壓瘡預防管理

居家臥床老人壓瘡的發生和正確的預防管理關系密切，建立完善的延伸護理管理機制能有效的防止壓瘡發生，降低發病率。居家護理管理部門制定相應的制度和流程，對壓瘡高風險老人，及時予以評估、指導和上報跟蹤。對發生的壓瘡尋找原因，綜合分析，與照護者共同探討，調整預防措施，并進行系統性的壓瘡跟蹤、動態評估和及時評價效果。

綜上所述，壓瘡是國內外衛生保健機構所面臨的嚴峻問題，不僅威脅著患者的生命健康，還給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔和社會壓力。延續護理模式在居家臥床老人預防壓瘡中的應用有待探索，結合目前倡導的醫養結合，能有效防止居家長期臥床老人壓瘡發生，降低發病率，從而使患者獲益，家庭受利，社會減負。

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