老年HCC患者肝切除術后大量腹水形成的相關因素分析及治療對策

徐建+李敬東

[摘要]目的 探討影響老年原發性肝細胞癌患者（HCC）肝切除術后大量腹水形成的原因及防治措施。方法 回顧性分析我院2013年1月～2016年1月收治的HCC并行肝切除的102例老年患者的臨床資料，根據術后腹水生成量分為大量腹水組和非大量腹水組，分析并篩選肝切除術后大量腹水形成的相關危險因素。結果 102例中19例發生大量腹水，單因素分析顯示，術前低蛋白血癥，血小板計數，術中出血量以及合并肝硬化、門靜脈癌栓與術后大量腹水形成有關（P<0.05）；多因素Logistic分析表明，術前低蛋白血癥、術前血小板減少（<100×109/L）及術中出血量≥600 ml是術后發生大量腹水的獨立危險因素（OR=2.172，2.430，3.985，P<0.05）。大量腹水組與非大量腹水組比較，其術后拔管時間、住院時間等術后觀察指標差異有統計學意義（P<0.05）。結論 分析老年HCC患者行肝切除術后大量腹水形成的相關因素，有助于圍術期對腹水形成的相關因素積極防范并處理，從而降低術后發生率并提高患者預后。

[關鍵詞]原發性肝細胞癌；腹水；危險因素；回歸分析

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（a）-0019-05

Related factors analysis of mass ascites in elderly patients with HCC after hepatectomy and treatment strategies

XU Jian1，2 LI Jing-dong1，2

1.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China；2.Institute of Hepatobiliary，Pancreas and Intestines，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

[Abstract]Objective To explore the reason and preventing measures of mass ascites in elderly patients with primary hepatocellular carcinoma （HCC） after hepatectomy.Methods Clinical data from 102 elderly HCC patients undergone hepatectomy admitted into our hospital from January 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed.According to volume of ascites after surgery，they were divided into mass ascites group and non-mass ascites group.The relevant risk factors of leading to mass ascites after hepatectomy were analyzed and screened.Results There were 19 out of 102 cases occurred with mass ascites.Univariate analysis showed that pre-operative hypoalbuminemia and platelet count，intraoperative blood loss and combination of cirrhosis and portal vein tumor thrombus were associated with postoperative mass ascites （P<0.05）.Multivariate logistic analysis displayed that preoperative hypoproteinemia and thrombocytopenia （<100×109/L），and intraoperative blood loss≥600 ml was independent risk factors for postoperative mass ascites （OR=2.172，2.430，3.985，P<0.05）.Compared with non-mass ascites group，the postoperative observational indexes including extubation time and hospital stay were displayed statistical differences （P<0.05）.Conclusion Analyzing the related factors on the generation of mass ascites in elderly HCC patients after hepatectomy is beneficial to positively prevent and tackle the relevant factors leading to ascites generation during perioperative period，so as to reduce the postoperative incidence and improve patients′ prognosis.

[Key words]Primary hepatocellular carcinoma；Ascites；Risk factors；Regression analysis

肝切除是目前治療原發性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）一種安全和有效的選擇，隨著外科技術的發展和圍手術期管理的加強，肝切除手術死亡率逐漸下降，但其術后并發癥仍較高[1]。腹水是肝切除術后最常見的并發癥之一，其發生率為5.0%～38.1%[2-4]，隨著我國人口逐步老齡化，老年患者手術的安全性顯得尤為重要，術后腹水的形成使患者住院時間延長和費用增加，同時由于老年患者器官功能衰退、機體免疫功能嚴重下降，手術耐受能力差，從而使老年患者術后生存質量大大降低，因此，分析老年HCC患者肝切除術后大量腹水形成的相關因素，并對圍術期腹水形成的相關因素積極防范及對癥處理，對降低術后并發癥的發生率，提高老年患者術后生存質量具有重要意義。本文結合我院資料分析老年肝癌HCC患者肝切除術后大量腹水形成的相關危險因素并對其進行處理，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月～2016年1月經術后病理證實的102例老年HCC患者（≥60歲）的臨床資料。男71例，女31例，年齡60～78歲，平均（66.0±7.6）歲，乙肝表面抗原（+）81例，合并肝硬化68例，術前完善血清學及影像學檢查（全部行B超、CT或MRI檢查），肝功能Child分級：A級89例，B級13例，術前合并癥：慢性膽囊炎24例，門脈高壓8例，糖尿病5例，高血壓11例，8例患者同時合并2種或以上并發癥。既往手術史7例（膽囊切除術4例，子宮肌瘤切除術1例，闌尾切除術2例）。根據術后患者腹水引流量將102例患者分為大量腹水組和非大量腹水組，大量腹水組19例，非大量腹水組83例（判斷標準見1.3）。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2手術情況

術中常規行規則肝段、葉切除，或不規則肝切除術，如患者肝臟儲備功能好，解剖性肝切除（包括肝段、肝葉、半肝切除）是肝切除首選。不同方法（鉗夾法、彭氏解剖器、超聲水刀等）離斷肝實質，102例患者中，29例合并門靜脈癌栓，累及門靜脈主干4例，門靜脈主干及腸系膜上靜脈1例，門靜脈左右分支及二級以上分支25例，除3例（門靜脈主干2例、門靜脈主干及腸系膜上靜脈1例）術中未行癌栓取出，術后行TACE，余均取出。術后常規安置血漿引流管于肝斷面旁并接負壓吸引。所有患者均順利完成手術，無手術死亡。術后除19例患者出現大量腹水外，其他并發癥：胸腔積液10例，肺部感染3例，尿路感染2例，腸梗阻1例，其中1例患者因大量腹水致切口裂開而行二次手術，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭。

1.3判斷標準

術后大量腹水判斷標準[5]：排除其他干擾因素（術后根據腹腔引流液的顏色、性狀，生化檢查等排除血性腹水及膽汁性腹水），術后至少1 d腹水的引流量>10 ml/kg（術前患者體質量）或術后l周內腹腔內總引流量>1500 ml。根據以上標準，將患者分為兩組，即大量腹水組和非大量腹水組。低蛋白血癥判斷標準：血液中的蛋白質主要是血漿蛋白質及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原等，其總量為6.5～7.8 g%，若血漿總蛋白質<6.0 g%，則可診斷為低蛋白血癥，臨床中常以血漿白蛋白為主要診斷指標。

1.4 收集并觀測指標

為分析HCC術后大量腹水形成的危險因素，對圍手術期可能與其相關的以下各項臨床特征及實驗室檢查指標進行了觀測和比較：性別，年齡，乙肝表面抗原，甲胎蛋白（AFP），白蛋白（Alb），丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），總膽紅素（TBil），紅細胞計數，血小板計數，是否有肝硬化，肝功能分級，腫瘤直徑，手術切除范圍，手術時間，術中出血量等。

1.5統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后大量腹水形成與臨床因素的關系

將圍術期各因素變量進行賦值，具體賦值情況見表1。單因素分析結果顯示，術前低蛋白血癥，血小板減少（<100×109/L）的患者術后大量腹水的發生率較高；術中出血量≥600 ml，肝癌合并肝硬化、門靜脈癌栓與大量腹水形成相關（P<0.05）。兩組患者的性別、年齡、AST、ALT、TBil，紅細胞計數、肝功能分級、腫瘤直徑、手術切除范圍及手術時間等差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

將術前低蛋白血癥，血小板減少（<100×109/L），術中出血量≥600 ml，合并肝硬化，門靜脈癌栓5個有統計學意義的臨床變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果表明，術前低蛋白血癥，血小板減少及術中大量出血是大量腹水形成的獨立危險因素（P<0.05）。

2.2兩組患者術后觀察指標變化情況

兩組患者中，大量腹水組總腹水量明顯高于非大量腹水組患者，大量腹水組患者較非大量腹水組易發生胸腔積液，其術后拔管時間、肛門排氣時間以及術后住院時間均較非大量腹水組明顯延長（P<0.05）。

3討論

腹水是HCC術后最常見的并發癥之一，其發生率較高，目前，肝癌術后腹水產生的機制及其影響因素尚不完全清楚，有研究認為[6]，肝切除術后腹水形成與圍手術期肝功能變化，血漿白蛋白水平以及肝硬化程度等相關，也有研究表明[7]，肝切除術后可因早期門靜脈壓力增高而使尿液排出減少，而產生大量腹水。對于老年肝癌患者，由于體質較弱，器官功能衰退、機體免疫功能嚴重下降，導致手術耐受能力差，術后發生腹水的機率明顯增高。腹水可導致機體血漿蛋白丟失、電解質平衡紊亂以及腹腔內繼發感染的發生率增加，從而導致肝功能不全，嚴重者引起肝功能衰竭甚至危及生命[8]。

本組102例患者中，19例發生大量腹水，大量腹水組患者在拔管時間、肛門排氣時間以及住院時間均較非大量腹水組明顯延長；由于本中心血漿引流管放置時間稍長，一方面可根據引流管記引流液的量，另一方面，由于老年患者，一般情況差，肝功能及凝血功能受其影響，機體免疫功下降，延長拔管時間可觀察腹腔內有無出血、膽漏及腹腔感染等并發癥，本研究組中，1例患者術后第4天起反復發熱，持續1周，血漿引流管可見膿性分泌物，考慮腹腔殘余感染，給予大量生理鹽水、甲硝唑沖洗，加強抗感染后好轉。大量腹水組中1例患者因大量腹水致切口裂開而行二次手術，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭而教訓深刻，因此，為降低老年肝癌患者手術并發癥，減少術后腹水的發生，提高老年肝癌患者術后生存質量顯得尤為重要。

本組研究顯示，術前低蛋白血癥與老年肝癌患者術后腹水形成相關，術前低蛋白血癥25例患者中，9例術后發生大量腹水，其余77例中只有10例術后生成大量腹水，其差異有統計學意義（P<0.05）。肝臟不同程度肝硬化，導致肝臟生物轉化及合成功能減退，肝臟合成蛋白減少，其中以白蛋白為甚，血漿白蛋白減少導致血漿膠體滲透壓降低，液體從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，水分漏入腹腔形成腹水[9-10]。對于術前低蛋白血癥患者，應積極糾正。血漿白蛋白可反映患者術前的全身營養狀況及代謝能力，其可作為預測患者術后腹水形成的風險性[11]。對于本研究中術后大量腹水的19例患者，給予利尿劑，根據尿量及腹水引流量調整劑量，同時積極的補充白蛋白、輸入新鮮冰凍血漿仍能取得了一定的積極作用。

術前血小板減少（<100×109/L）會增加術后大量腹水形成的風險，術前血小板減少可能與肝硬化繼發性門靜脈高壓、脾亢相關；門脈高壓的患者可能刺激神經激素系統，影響腎臟對水的濾過和重吸收功能，從而形成大量腹水。有研究證明[12]，肝切除術后早期可因門靜脈壓力增高而使尿液排出減少，而產生大量腹水。本組術前血小板減少18例中，8例發生大量腹水，同時合并胸腔積液者4例， 其并發癥發生率高，這與文獻報道的術前血小板減少與肝癌術后并發癥發生率及病死率均關系密切相符[5，7]，因此，不僅對于老年肝癌患者，術前糾正血小板對手術成功率及術后具有重要的意義。肝癌患者合并肝硬化、脾亢可導致血小板減少，術前輸入血小板，但并非一定使術前血小板達到（100～300）×109/L，對于老年患者，由于體質較弱，器官功能衰退，不應盲目、過于的糾正血小板，否則適得其反。

本研究表明，術中出血量與術后腹水的形成呈正比，術中大量出血（≥600 ml）是老年肝癌患者行肝切除術后大量腹水形成的獨立危險因素。術中大量出血，不僅降低血漿膠體滲透壓促使液體進入組織間隙及腹腔形成腹水。同時，有研究認為[13-15]，術中肝臟失血過多，導致肝臟血供減少，可能會肝門部淋巴回流通路發生障礙，造成淋巴引流不暢，致淋巴液易從肝被膜表面淋巴網吻合處滲出生產腹水。大量腹水組患者中，出血量最少者300 ml，最多者1600 ml，術中、術后均積極補充血容量，給予輸入紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿或全血，由于血容量不足，利尿劑的應用可使血容量進一步減少，應在積極補充血容量同時減量使用利尿劑。

綜上所述，對于老年HCC患者，為減少術后腹水的形成，在圍術期更應該重視，術前積極完善相關檢查，增加肝功能儲備，加強高危患者心肺功能鍛煉，術前積極糾正肝功能異常的患者，對于低蛋白血癥，血小板減少，術前術后都應積極補充白蛋白、血小板或血漿，術中仔細操作，盡量減少術中出血以及避免對正常肝組織的破壞[16-18]。對于術后發生腹水的患者，應用利尿劑聯合白蛋白，新鮮冰凍血漿等積極治療，并注意個體化原則，減輕老年肝癌患者術后并發癥癥狀，減少術后腹水的發生，提高老年HCC患者術后生存質量。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：許俊琴）