達芬奇機器人直腸癌根治術69例臨床分析

萬天琪 袁維堂

(鄭州大學第一附屬醫院 肛腸外科 河南 鄭州 450052)

達芬奇機器人直腸癌根治術69例臨床分析

萬天琪 袁維堂

(鄭州大學第一附屬醫院 肛腸外科 河南 鄭州 450052)

目的 探討達芬奇機器人直腸癌根治術的安全性及可行性。方法 對2015年7月至2016年8月期間在鄭州大學第一附屬醫院肛腸外科行達芬奇機器人直腸癌手術治療的69例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 機器人直腸癌平均手術時間為(4.22±1.43)h，平均出血量為(106.64±58.32)ml，平均淋巴結清掃數為(17.50±5.22)枚，術后平均排氣時間為(3.42±1.15)d，平均拔出尿管時間為(6.35±1.32)d，平均住院日為(8.51±2.43)d，術后肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留等并發癥總發生率為8.70%，69例患者經治療后均痊愈出院。結論 達芬奇機器人直腸癌手術不僅是安全、可行的，而且術后患者恢復快、創傷小、術后疼痛輕、并發癥少。

達芬奇機器人；直腸癌；根治性手術

直腸癌在我國是常見的消化系統惡性腫瘤之一[1]。近年來，直腸癌的發病率在不斷上升。長期以來，直腸癌手術方式以外科手術為主。隨著微創技術的發展，直腸癌的治療趨勢是微創的最大化。自2000年達芬奇機器人手術系統問世后，直腸癌的手術進入了一個更精準、更微創的時代。2002年，Weber完成了第1例達芬奇機器人右半結腸及乙狀結腸切除術。隨著微創技術的發展，機器人手術未來將成為治療直腸癌手術的新方向。為探討機器人直腸癌根治術的安全性及可行性，本研究對機器人直腸癌患者進行臨床觀察，現回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學第一附屬醫院肛腸外科2015年7月至2016年8月確診為“直腸癌”并行“達芬奇機器人直腸癌手術”的69例患者的臨床資料。其中男33例，女36例，最大年齡84歲，最小年齡27歲，平均年齡為(60.0±13.5)歲；腫瘤下緣距肛緣平均距離(11.83±8.52)cm；腫瘤位于乙狀結腸15例，直腸上段26例，直腸中下段28例；TNM分期：Ⅰ期+Ⅱ期28例，Ⅲ期30例，Ⅳ期11例；分化程度：高分化4例，中等分化60例，中-低分化2例，低分化3例。納入標準：無胃腸道手術史；術前無腸梗阻、腸穿孔、嚴重肺部疾病、器官功能障礙；術前未行放化療、生物治療、分子治療及中醫治療等抗腫瘤治療；確診為直腸癌且無遠處轉移；完成機器人根治性手術治療。

1.2 手術方法 麻醉達成，患者取截石位，常規鋪巾消毒。臍上戳孔，進鏡，建立氣腹，探查腹腔內未見遠處轉移。分別于兩側戳孔建立第一、第二助手操作孔，連接機器人。于腸系膜下血管投影處打開后腹膜，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，于根部離斷腸系膜下動、靜脈并清掃周圍淋巴結，向直腸遠端游離至預切平面，手術嚴格按照全系膜直腸前切除術的標準，用腹腔鏡完成消化道重建[2]，腹腔探查、機器人連接、分離血管、游離直腸及遠切端、消化道重建等手術過程參照機器人直腸癌專家共識(2015版)[3]。

2 結果

2.1 手術基本情況 69例直腸癌患者均順利完成機器人根治手術，其中乙狀結腸癌根治術14例，乙狀結腸癌擴大根治術1例，直腸癌低位前切術48例，腹會陰聯合直腸癌根治術5例，直腸癌擴大根治術1例。平均手術時間為(4.22±1.43)h，術中平均出血量為(106.64±28.32)ml，平均淋巴結清掃數為(17.50±5.22)枚。

2.2 術后恢復情況 術后平均排氣時間為(3.42±1.15)d，平均拔出尿管時間為(6.35±1.32)d，平均住院日為(8.51±2.43)d。

2.3 術后并發癥 69例手術患者中共發生6例并發癥，發生率約為8.70%。其中2例為肺部感染，經抗感染治療后痊愈；1例會陰部切口愈合不良，加強換藥后創面愈合良好；1例發生不完全腸梗阻，經胃腸減壓靜脈營養治療后癥狀緩解；2例出現吻合口微瘺，經局部沖洗引流及營養支持后瘺口愈合。

3 討論

手術微創化是外科醫師追求的目標之一。1987年Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術，標志著微創時代的來臨。2006—2015年來機器人消化道手術開展2 800例，約占機器人手術總量的23%，2015年全國完成1 260臺機器人直腸癌手術，這標志著這項手術技術越來越被廣泛應用。與傳統腹腔鏡相比，機器人手術有一些明顯的優勢：①手術三維視覺可放大10～15倍，使手術操作更精確、更靈活，能夠以不同的角度在靶器官周圍操作；②術后恢復快，痛苦小。③術中出血少，術后疼痛輕，減少了因術中組織創傷導致的術后粘連，能夠在有限狹窄的空間操作，特別是在狹小盆腔低位直腸切除中的應用有著明顯優勢；④術者可以遠離手術臺，降低了感染風險，其智能化與人性化完美結合，除顫防抖功能可以提高操作的穩定性，同時機器人有著更低的中轉開腹率[4]，減輕手術者的疲勞感[5-6]。目前，機器人手術在我國尚處于起步階段，也存在著一些不足之處：①手術時間較長，器械的連接耗費一定時間，患者不能隨意改變體位，也延長了手術時間；②力反饋消失，術者在缺乏手感的情況下操作，僅依靠視覺來控制力度，使手術難度增加；③機械臂活動范圍受限，每條手臂活動范圍較小，給手術帶來不便；④設備成本昂貴，維護費用高[7]，患者的手術費用增加，限制了其在國內的推廣使用。

唐波等[8]在國內報告了342例達芬奇機器人結直腸癌根治術，平均手術時間為181 min，平均出血量為110 ml，平均下床活動為2.9 d，平均胃腸功能恢復為2.7 d，平均住院日為7.1 d，術后并發癥30例(8.8%)，分別為吻合口瘺、吻合口出血和肺部感染，結果顯示達芬奇機器人結直腸癌根治術是安全可行的。

既往研究證明，機器人結直腸癌根治術優于腹腔鏡及開腹手術[9-10]。本研究中心現已完成69例，平均淋巴結清掃數為(17.50±5.22)枚，腫瘤下緣距肛緣距離為(11.8±4.5)cm，殘端均未見癌細胞殘留，可以認為機器人手術能夠達到根治性切除，平均手術時間為(4.22±1.43)h，平均出血量為(106.64±28.32)ml，術后平均排氣時間為(3.42±1.15)d，平均拔出尿管時間為(6.35±1.32)d，平均住院日為(8.51±2.43)d，術后并發癥發生率為8.70%。該研究結果證明，機器人手術在直腸癌治療中的微創優勢明顯，術后并發癥少，近期療效好，而在長期結局方面，機器人手術對5年生存率、無病生存率和復發率的影響尚無明確一致的定論。

綜上所述，機器人直腸癌根治術具有術中出血少、術后恢復快、術后并發癥發生率低及近期療效好的優勢，在直腸癌治療領域值得推廣。但其手術時間長、設備昂貴、手術費用高、技術要求高，這些因素阻礙了機器人手術系統的廣泛開展。隨著機器人在消化道腫瘤手術中應用的報道越來越多，機器人直腸癌手術將被廣泛認可，雖然其手術適應證尚未統一，遠期效果尚未證實，但機器人手術在日漸完善，臨床應用范圍在逐漸擴大，相信不久后機器人手術將取代腹腔鏡手術成為時代的新潮流。

[1] 陳雪,曹海龍,王斯南,等.高脂飲食促進直腸癌發生機制的研究進展[J].腫瘤藥學,2016,6(1):11-14.

[2] 江志偉,黎介壽.機器人系統在結直腸手術中的應用現狀與展望[J].中華結直腸疾病電子雜志,2015,4(3):226-229.

[3] 中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會,中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會.機器人直腸癌手術專家共識(2015版)[J].中國實用外科雜志,2015,14(12):1305-1310.

[4] D’Annibale A,Pernazza G,Monsellato I,et al.Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer[J].Surg Endosc,2013,27(6):1887-1895.

[5] Heemskerk J,Zandbergen H R,Keet S W,et al.Relax, it’s just laparoscopy! A prospective randomized trial on heart rate variability of the surgeon in robot-assisted versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Surg,2014,31(3):225-232.

[6] Butler K A,Kapetanakis V E,Smith B E,et al.Surgeon fatigue and postural stability: is robotic better than laparoscopic surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(4):343-346.

[7] 戚仕濤,劉鐵兵.外科手術機器人系統及其臨床應用[J].中國醫療設備,2011,26(6):56-59.

[8] 唐波,曾東竹.達芬奇機器人胃癌及結直腸癌手術647例臨床研究[J].中華外科雜志,2016,54(3):177-181.

[9] 余佩武,郝迎學.機器人優于2D和3D腹腔鏡[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(8):767-768.

[10]Ghezzi T L,Luca F,Valvo M,et al.Robotic versus open total mesorectal excision for rectal cancer: comparative study of short and long-term outcomes[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(9):1072-1079.

E-mail：yuan1618935@163.com。

R 735.3+7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.014

2016-12-02)