左腎靜脈、脾靜脈移植治療肝膽胰惡性腫瘤的影像學基礎

孟增輝 許冰

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

左腎靜脈、脾靜脈移植治療肝膽胰惡性腫瘤的影像學基礎

孟增輝 許冰

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

目的 通過增強CT分析左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑的匹配關系，為肝膽胰惡性腫瘤切除靜脈重建提供影像學參考。方法 選取符合條件的患者120例，利用增強CT測量門靜脈、腸系膜上靜脈、左腎靜脈、脾靜脈及3條主肝靜脈的內徑。利用統計學方法比較左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑間的差異。結果 左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑匹配度良好，從影像學角度來講左腎靜脈、脾靜脈是理想的肝膽胰惡性腫瘤切除自體血管移植材料。

左腎靜脈；脾靜脈；血管移植

迄今為止，手術切除仍然是原發性肝癌、肝轉移癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等肝膽胰惡性腫瘤獲得根治的有效方法[1-2]。肝癌晚期常常侵犯肝靜脈的一支或幾支，胰腺癌常常侵犯門靜脈和(或)腸系膜上靜脈，這類患者想要完整的切除腫瘤必須同時切除受侵靜脈[3]。以往腫瘤侵犯血管被視為手術的禁忌證，但隨著科技的進步及外科技術的發展，現在可以行聯合血管切除的腫瘤切除術[4]。肝癌患者尤其是合并肝硬化的肝癌患者，肝功能儲備差，行半肝切除后剩余肝臟的肝功能儲備常常不能滿足自身需求，此類患者可行肝臟局部切除，同時切除受侵肝靜脈[5-6]。比如位于肝7、8段的腫瘤，行肝7、8段切除聯合肝右靜脈切除。受侵肝靜脈切除后如不進行重建，剩余肝臟很容易出現淤血、萎縮進而出現肝功能下降甚至肝衰竭[7-8]。胰腺癌早期就可向周圍組織浸潤，加之其特殊的解剖位置，導致其易侵犯相鄰的腸系膜上靜脈和(或)門靜脈[9-10]。腸系膜上靜脈和(或)門靜脈受侵是因為其特殊的解剖位置導致的，并不是預后不良的標志[11]。聯合靜脈切除重建的胰十二指腸切除術相比較傳統的胰十二指腸切除術，其手術并發癥發生率及死亡率沒有明顯區別，但手術切除率得到了顯著提高[12-13]。胰腺癌患者受侵靜脈切除長度<4 cm時，可以直接行端端吻合，如切除長度>4 cm，則需用自體靜脈替代[14]。本研究通過增強CT分析左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑的匹配關系，以期為肝膽胰惡性腫瘤切除靜脈重建提供影像學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肝膽外科2012年1月1日至2015年1月1日行上腹部增強CT的住院患者120例，其中男66例，女54例，年齡為20～80歲，平均年齡50歲。選取標準：診斷為膽囊結石、膽總管結石且不合并其他疾病的患者。

1.2 治療方法 選取西門子64層螺旋CT，行上腹部增強掃描，管電壓為120 kV，管電流為130 mA，螺距為0.938，層厚為5 mm，重建間隔為5 mm，圖像矩陣為512×512，前臂靜脈注射碘海醇為100 ml，濃度為300 mg/ml，注射流率為3 ml/s，做門靜脈期掃描，門靜脈期掃描延遲時間為20 s及60 s，每期掃描時間為12 s，平靜呼吸吸氣末屏氣掃描，范圍從膈肌平面向下掃描至腎臟下緣。

1.3 圖像分析 在CT工作站上觀察圖像并測量數據。采用門靜脈期圖像測量門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈的內徑，采用肝靜脈期圖像測量左腎靜脈、3條主肝靜脈的內徑，由2名醫師分別測量上述血管數據，測量單位為mm，數據結果選取2名醫生測量數據的算術平均值。測量部位的選擇：門靜脈選取門靜脈發出左右分支之前1 cm的層面[15]。腸系膜上靜脈選取與脾靜脈匯合遠端1 cm處。3條肝靜脈選取匯入下腔靜脈前1 cm的主干部分[16]。左腎靜脈選取從匯入下腔靜脈到腎門方向發出第一條屬支之間的靜脈段。脾靜脈選取中段脾靜脈[17]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件對全部數據進行正態及方差齊性檢驗，不同靜脈內徑間差異比較運用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關靜脈內徑的均數及標準差 見表1。

表1 相關靜脈內徑的均數及標準差(mm)

2.2 左腎靜脈與相關靜脈內徑 左腎靜脈內徑與門靜脈內徑、腸系膜上靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，左腎靜脈內徑與3條肝靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 左腎靜脈與相關靜脈內徑兩兩比較

2.3 脾靜脈與相關靜脈內徑 脾靜脈內徑與門靜脈內徑、腸系膜上靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，脾腎靜脈內徑與3條肝靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 脾靜脈與相關靜脈內徑兩兩比較

3 討論

本研究結果表明，左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。左腎靜脈、脾靜脈相比其他自體靜脈有著得天獨厚的優勢。左腎靜脈、脾靜脈的獲取相對簡單且無需額外的手術切口[18]。左腎靜脈切除后，相關側支循環，腎上腺靜脈、性腺的血管、腰椎靜脈、脾腎交通靜脈等可逐漸替代左腎靜脈的血液回流[19]，術后腎功能不會出現明顯變化[20]。脾靜脈結扎后, 雖然有近10%的患者會有脾胃區靜脈回流障礙，出現胃壁及小彎側的肝胃韌帶水腫增厚，影響消化道功能，但結扎脾動脈后癥狀短期內便會緩解[21]。目前國內行靜脈切除重建大多使用人工血管或自體大隱靜脈，而使用左腎靜脈、脾靜脈做血管重建鮮有報道。使用人工血管易形成血栓、堵塞，而使用自體大隱靜脈需要額外手術切口并且操作相對復雜，都不是血管移植物的最佳選擇。想要降低術后血栓形成率就必須選擇一條具有合適直徑的自體血管。本研究證實左腎靜脈、脾靜脈內徑與腸系膜上靜脈、門靜脈及3條主肝靜脈內徑匹配良好。因此，左腎靜脈、脾靜脈是置換受侵靜脈行血管重建治療腹部惡性腫瘤的理想材料。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.011

2016-06-06)