廣東省職工互助保險運作模式研究

林曉旭

[摘要]職工互助保險作為社會基本醫(yī)療保險的重要補充，在幫扶職工、改善民生、促進社會和諧中發(fā)揮了積極作用。文章以廣東工會開展的職工互助保險為研究對象，對其運作模式進行研究分析，并就廣東省職工互助保險的可持續(xù)發(fā)展提出了合理化建議。

[關(guān)鍵詞]廣東工會；職工互助保險；運作模式

1職工互助保險概況

職工互助保險是介于社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險之間，由各工會組織倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的互助互濟形式的保險，具有非營利性，是我國特有的一種社會互助保障形式，已經(jīng)成為我國社會保障體系的重要組成部分。

2廣東省職工互助保險發(fā)展歷程

廣東省開展職工互助保險工作的組織是廣東省職工保障互助會和中國職工保險互助會廣東省辦事處，兩個機構(gòu)一套辦公人員。廣東省職工保障互助會成立于1997年，是廣東省總工會的直屬單位，開展業(yè)務(wù)類型是大病互助保障。中國職工保險互助會廣東省辦事處成立于1995年，是中華全國總工會直屬的中國職工保險互助會在廣東省設(shè)立的辦事機構(gòu)，開展業(yè)務(wù)類型是住院互助保障。

經(jīng)過20年的發(fā)展，廣東職工互助保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已遍布全省，各地市已成立了23個代辦處，各縣（區(qū)、市）也已成立了99個代辦點，形成了省、市、縣（區(qū)）自上而下的組織體系。

3廣東省職工互助保險發(fā)展現(xiàn)狀

31業(yè)務(wù)活動的基本內(nèi)容

311業(yè)務(wù)簡介

廣東省開展的職工互助保險有：“廣東省在職職工醫(yī)療互助保障計劃”（以下簡稱：職工醫(yī)療）、“廣東省在職女職工安康互助保障計劃”（以下簡稱：女工安康）、“廣東省在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃”（以下簡稱：住院津貼），建立了由住院醫(yī)療互助、重大疾病互助、意外傷害“三位一體”組成的職工醫(yī)療互助保障體系。

312運營情況

截至2016年12月，全省累計參保職工達7572萬人次，累計55725名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計362億元。其中：大病互助保障計劃類型的“職工醫(yī)療”和“女工安康”，累計5484萬人次參保，共有15083名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計31億元，人均發(fā)放2萬元。住院互助保障計劃類型的“住院綜合”和“住院津貼”，參保2088萬人次，已累計向40642名患病職工發(fā)放互助金5200萬元，人均1280元。

313特點及優(yōu)勢

（1）職工迫切需要。廣東省地處中國大陸最南端，已成為中國經(jīng)濟最為發(fā)達、最具市場活力和投資吸引力的地區(qū)之一。廣東省經(jīng)濟總量、常住人口數(shù)、職工人數(shù)與外來務(wù)工人員人數(shù)均居全國首位。另外，廣東省整體社會保障制度處于進一步完善過程中，職工社會保障水平還不高，涉及職工就醫(yī)等民生問題尤為突出。其中，非公有制企業(yè)職工人數(shù)比重大、增速快，制造業(yè)職工人數(shù)居各行業(yè)首位，多從事一線體力勞動，廣大職工的保障意識日益提高，迫切希望通過工會組織參加職工互助保險。

（2）發(fā)展空間廣闊。結(jié)合廣東省近年來經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、工會及基層工會組織建設(shè)、職工收入及保障水平、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面、外來務(wù)工人員社會保障等情況分析研究，目前國家和廣東省宏觀經(jīng)濟形勢良好，社會穩(wěn)定，為工會開展職工互助保險事業(yè)奠定了良好的發(fā)展基礎(chǔ)；廣東省大部分企業(yè)經(jīng)過結(jié)構(gòu)調(diào)整已步入良性循環(huán)，職工總體收入穩(wěn)步提高，企業(yè)和個人實力增強為職工互助保險工作發(fā)展提供了物質(zhì)保證；隨著改革深入，廣大職工自我保障意識日益提高，對自身利益的保障需求增加。目前，廣東職工參保職工互助保險總量跟全省的職工總數(shù)，乃至工會會員數(shù)相比，占比都還比較小，覆蓋面還不夠廣，廣東省職工互助保險工作還有非常大的發(fā)展空間。

（3）省政府、省總工會支持。廣東省政府辦公廳2015年7月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點的通知》（粵府辦﹝2015﹞45號）中提到，“鼓勵職工參加工會組織舉辦的職工醫(yī)療互助保障活動，減輕職工大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。這為進一步做好職工互助保險工作提供了新的政策支持。廣東省總工會將職工互助保險工作作為職工服務(wù)的一項重要工作，自2014年起，每年籌措3000萬元資金在全省開展“住院二次醫(yī)保”活動，贈送在職勞動模范、在職困難職工和補貼會員職工參加住院醫(yī)療互助保險。

32管理體系

321組織架構(gòu)及職責(zé)分工

廣東省職工互助保險的組織機構(gòu)分為四級，第一級為廣東省職工互助互濟保障事業(yè)管理委員會（以下簡稱：管委會），管委會為最高決策、監(jiān)管機構(gòu)，成員實行自然替補制。第二級為省級互助會，負(fù)責(zé)全省職工互助保險的組織管理工作，以及受理省直單位業(yè)務(wù)，設(shè)綜合部、承保部、理賠部、財務(wù)部等四個部門；第三級為設(shè)立在各地市總工會的代辦處，共23個；第四級是各代辦處設(shè)立在各縣（區(qū)）的代辦點，共99個。

322管理模式

（1）管理方式。廣東省職工互助保險實行“五統(tǒng)一”，資金收支兩條線的運行方式。“五統(tǒng)一”即：統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一保障計劃、統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理辦法，在此原則下分級實施。資金收支兩條線是指保費全部上交省級互助會，費用開支按各保障計劃核算辦法撥給各代辦機構(gòu)。

（2）風(fēng)險控制。根據(jù)各項保障計劃的周期特點，形成了定期測算制度，大病互助保障計劃做到每年一測，住院互助保障計劃做到每月一測。同時，聘請了廣東金融學(xué)院精算師對住院互助保障計劃進行精算研究，把測算分析和精算研究的結(jié)果作為業(yè)務(wù)風(fēng)險防控的重要依據(jù)。

（3）法律保障。近年來，廣東省職工互助保險發(fā)展迅速，擴展了新的保障計劃，增加了保障類型，還對原條款進行了調(diào)整，參保量增長較快，理賠案件驟升，理賠爭議案件隨之增加。省級互助會聘請了律師顧問，對于爭議案件，均通過專業(yè)的法律意見和方式來妥善處理，確保理賠工作依法依規(guī)。

323機構(gòu)監(jiān)管情況

省級互助會除受管委會的監(jiān)管外，每年接受廣東省總工會和中國職工保險互助會的財務(wù)審計，以及隨時接受廣東省委巡視組、省委紀(jì)檢組、省審計廳的審查。通過審計、審查，均符合各項管理制度的要求，職工互助保險工作開展合法合規(guī)。

324信息化建設(shè)情況

省級互助會開發(fā)了全省聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，搭建了服務(wù)器虛擬化，并構(gòu)建起一個高效、可信、全面的立體防護“云”安全系統(tǒng)。同時，自主建設(shè)機房，為“大數(shù)據(jù)”管理和日常運營提供保障。職工參保理賠查詢系統(tǒng)、短信通知系統(tǒng)、微信公眾號、VPN安全登錄系統(tǒng)也陸續(xù)上線，為參保單位和職工帶來更貼心、更直接的服務(wù)。

4職工互助保險的社會影響

職工互助保險工作不僅是對社會保險的有益補充，更是貫徹和落實科學(xué)發(fā)展觀的具體措施。由于互助保險職工覆蓋面廣、受益面大，不但可以解決職工因疾病帶來的經(jīng)濟困難，而且可以讓職工群眾深切感受到黨、政府和工會實實在在的關(guān)心，對維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用。

職工互助保險工作不僅有效增強職工抵御風(fēng)險的能力，更是廣東工會提高職工對改革的承受能力的一種有效辦法。作為社會保障體系的補充機制，職工互助保險不但強化了職工自我保障的能力，增加了企業(yè)的凝聚力，同時運用大數(shù)法則，通過保障計劃的形式引導(dǎo)職工自愿參加互助互濟活動，聚小錢、辦大事，切實幫助職工在法定社會保障制度的基礎(chǔ)上，進一步提高保障水平。

職工互助保險工作不僅開拓了廣東工會工作的領(lǐng)域，更強化了工會維護職工權(quán)益的保障職能，樹立工會組織的良好形象。可以說，工會開展互助保險工作弘揚了工人階級團結(jié)友愛、互助互濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，在推動精神文明建設(shè)的同時，更進一步發(fā)揮了工會作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶作用。

5可持續(xù)發(fā)展的建議

51組織力量

廣東省職工互助保險代辦機構(gòu)眾多，但除省級互助會外，各代辦機構(gòu)尚未形成統(tǒng)一獨立法人的組織形式，大多與工會其他部門合署辦公，工作人員大多為兼職，人少事多，這與職工互助保險政策性強、涉及面廣、工作量大的情況相違背。同時，職工互助保險本質(zhì)上作為一種非營利性的保險，在長期的運營中需要有專門的人才進行費率的測算、設(shè)計和調(diào)整，以及風(fēng)險的防控，但由于工會是一個群團組織，自身的工作人員并非金融相關(guān)人才，因而在互助保險整個組織體系中缺乏費率調(diào)整機制和相應(yīng)的風(fēng)險管理能力，組織力量較為薄弱。因此，增加各組織機構(gòu)專職工作人員、引進專業(yè)人才，是廣東省職工互助保險可持續(xù)發(fā)展的有效手段。

52宣傳推廣

目前，廣東省職工互助保險實施統(tǒng)一的保障條款，在便于管理的同時也帶來了一些問題。由于全省各地市醫(yī)保政策各異，保障條款并不能達到平衡各方需求的要求，因而各地市職工參保積極性存在一定差異。在進行充分的科學(xué)測算的前提下，對部分地市進行保障條款的“量身定制”，是提高職工參保積極性的必由之路。另外，在社會輿論的引導(dǎo)上，通過宣傳“平時注入一滴水，難時互助保平安”的理念，讓廣大職工深刻理解互助互濟的含義，也是宣傳工作的重點內(nèi)容。

53信息化進程

從原始的業(yè)務(wù)手工辦理模式，到現(xiàn)在全省實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)辦公，廣東省職工互助保險信息化建設(shè)已然走在了全國前列。但是，就當(dāng)下的信息化程度而言，還只停留在10階段。在信息化日益發(fā)達的時代，職工互助保險工作要與時俱進，著力加快信息化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，提高計算機應(yīng)用水平，提高辦公自動化程度和效率。信息化建設(shè)需要制定長期發(fā)展規(guī)劃，圍繞高效、便捷、安全、可持續(xù)的主題，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)資源共享，利用“大數(shù)據(jù)”實現(xiàn)風(fēng)險監(jiān)測，真正把職工互助保險管理納入信息化軌道。

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