巧用古方化危機(二)—血府逐瘀湯與高血壓視網膜動脈硬化

文/中日醫院眼科主任醫師 金 明 插圖/小 徐

眼底是全身唯一能夠窺見血管的窗口。高血壓患者眼底血管硬化的程度，可以預警高血壓引起的全身血管病變程度。高血壓日久可引起心、腦、腎等器官和血管的常見病、多發病，嚴重威脅人們的生命健康。其中，最典型的危害是高血壓引起的動脈硬化，高血壓和動脈硬化相互助長造成惡性循環，血栓和動脈狹窄引起的血流不暢，可引發很多嚴重疾病：①高血壓引起腦出血、腦梗死；②高血壓引起心肌肥大、心肌梗死等心臟疾病：③高血壓引起腎臟病、腎衰竭。眼底是反映全身小血管狀態唯一的可視化窗口，檢查眼底可以直接窺視到眼底血管，且是和全身血管息息相關的，因此，定期檢查眼底非常重要。

古人因缺少現代儀器設備，樸素地將全身血液循環運行狀態描述為“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀”；氣能行血攝血、血能益氣載氣。其實，血管、血壓、血液流變學、血流動力學正是血液流暢的基礎；血液成分變化、血液流速變化、血管管徑變化是發生血瘀的根源。從整體觀念思考，眼底血管的血液運行和全身血液運行是息息相關的，而古人對氣血津液學說的描述至今仍不過時。因為機體任何部位的血脈阻滯其病因病機都是有規律的，即便缺乏現代影像技術呈現全身血管形態和血壓狀態，祖國醫學也會將血脈阻塞不同階段的演變用氣血痰濕概括性辨證。

而今，我們通過先進的儀器設備能夠更直觀、更客觀地看到眼底血管發生血脈阻滯的不同階段，對全身看不見的血管狀態也能進行預警提示，就能更精準地為患者指導用藥。如告訴患者屬于何種證型，應該如何用藥，利用現代醫學對中藥成分的研究，來指導患者如何預防血管硬化。

這里我主要談談血府逐瘀湯在高血壓眼底動脈硬化的不同階段如何加減應用。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》的五逐瘀湯之一，方中以川芎、當歸、桃仁、紅花、赤芍為主藥，以活血祛瘀止痛為功用，配有行氣開胸的枳殼、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸脅氣滯、引血下行之力較好，主治胸中瘀阻之證。隨著眼科現代醫療儀器的日益精準，光學相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影術(FFA)、脈絡膜血管造影機(ICG)、視野檢查等能夠顯現出眼底血管病變的形態，包括高血壓性視網膜動脈硬化，壓迫血管或阻塞血管引起視網膜動脈阻塞、視網膜靜脈阻塞、缺血性視乳頭病變等，均與中醫氣血津液失調、氣血痰濕病變息息相關。

血府逐瘀湯的藥物組成：當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、柴胡、桔梗、牛膝、甘草。主治：胸中血瘀、血行不暢所致的胸痛、頭痛日久不愈，心悸失眠，入暮漸熱，舌質暗紅、有瘀斑或瘀點，脈澀或弦緊。其功用為活血祛瘀、行氣止痛。方中桃仁、紅花、川芎活血祛瘀為主藥；當歸、赤芍養血活血，牛膝祛瘀通脈并引血下行，三藥助主藥以活血祛瘀為輔藥；生地黃配當歸養血和血，使祛瘀而不傷陰血，柴胡、枳殼、桔梗寬胸中之氣滯，治療氣滯兼證，并使氣行血亦行，共為方中佐藥；甘草協調諸藥為使。合而用之，使行氣化瘀之功顯效。臨床應用，以胸痛、舌暗紅、脈澀或弦緊為辨證要點。

根據中醫對血脈阻塞的認識，將高血壓眼底動脈硬化分為三個階段。

第一階段：氣滯血瘀型高血壓

一般高血壓初期往往癥狀不突出，多在普查或看別的病時測血壓偶然發現，直到出現器官損害可能才會有癥狀出現。其中，84%以上高血壓一定會有眼底動脈輕度硬化變細、血流不暢，早期多為脈絡瘀阻、氣滯血瘀，在血壓不穩定時最常出現頭痛頭脹、胸脅脹滿，嚴重時頸項強緊、眩暈。1期高血壓以降壓、運動、限鹽等措施預防為主，不一定服用方藥。如有頭痛頭脹，可用血府逐瘀湯，川芎配當歸具有行氣活血、和血止痛、清利頭目的作用，以改善頭脹痛、視物模糊癥狀。當歸以養血為主，川芎以行氣為主，二者氣血兼顧，止痛之力增強。因長期高血壓久病入絡，導致全身小動脈不同程度的硬化。川芎辛溫走竄，走而不守，能上至巔頂，下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，為血中至氣藥，對全身都具有疏通血脈、行氣活血的作用；而當歸性柔而潤，重在調血補血，推動川芎活血行氣。因此，當歸川芎相配，性溫而味甘、辛，溫能和血，辛能散血，是血分之主藥。古人對此藥早有記載，又名芎歸散(《普濟本事方》)。如有胸脅脹滿、郁悶不舒，則用枳殼配桔梗，具有寬胸行氣、引氣下行作用。桔梗辛散，升提利水、載藥上行；枳殼苦溫，理氣消脹，下降行散；兩藥合用，一升一降，調理氣機，引氣下行，緩解高血壓帶來的胸脅脹滿、郁悶不舒。其實以上兩個“藥對”都出自于血府逐瘀湯，在高血壓1期氣滯血瘀時，眼底動脈僅表現為痙攣或輕度硬化，可以選用血府逐瘀湯去除桃仁、紅花兩味藥物即可。

第二階段：氣虛血瘀型高血壓

從1期高血壓轉為2期高血壓，這時心臟冠脈可能出現供血不足表現，從氣滯血瘀向氣虛血瘀過渡。隨著血管繼續變細，心臟大血管也會出現問題，引起心臟搏動力量和血管收縮力量減弱，眼底血管狹窄更加明顯，我們稱為視網膜局部和彌漫小動脈狹窄，可能有視網膜出血。此時患者可表現有頭暈乏力、心慌心悸、腰膝酸軟、舌暗苔白、偏側肢體麻木、視物模糊等癥狀。此時可用血府逐瘀湯減桃仁、紅花，加黃芪、黨參。黃芪配黨參具有益氣升陽、補養氣血作用。黨參甘溫補中，和脾胃、促健運，益氣生血，黃芪甘溫，補氣升陽，利水消腫；黨參補中氣長于止瀉，黃芪固衛氣擅長斂汗；黨參偏于陰而補中，黃芪偏于陽而實表。二藥相合，一里一表，一陰一陽，相互為用，扶正補氣更強。黨參、黃芪均為補氣要藥，均有益氣健脾之功，相伍為用，益氣之力更強，年老體衰、素體虛弱、勞傷氣弱者均可應用。

第三階段：痰濁血瘀型高血壓

痰濁血瘀型高血壓多見頭重如裹、心煩胸悶、少食多眠、四肢困重、下肢浮腫，已經從2期高血壓進一步發展為3期高血壓了。發展到這一階段，身體里不僅僅有血瘀，還有痰濁，是一個痰瘀互結的狀態，我們叫作痰濁血瘀。到了第三個階段，痰和瘀交織在一起，血管狹窄，血流速度減慢，氣血運行無力，容易發生小靜脈壓迫出血和小動脈阻塞水腫，為陰陽俱虛、痰瘀互結階段。

痰濁血瘀型高血壓痰濕為患，痰濕內停，阻遏中焦，升降失常，惡心嘔吐，為高血壓、冠心病證屬痰濁內阻者。針對這些癥狀，應選擇一組燥濕化痰理氣的藥對——陳皮+半夏，以燥濕化痰、理氣健脾。半夏辛燥，燥濕化痰、消痞散結、健脾利濕；陳皮理氣健脾、和中化痰。二者均入脾經，相互合用，脾可健，濕可去，痰自化，氣機通暢。脾腎虛弱，痰瘀互結，出現肥胖、水腫、身體困重、頭重如裹等癥狀，都是體內痰濕與淤血互結的表現。陳皮可以健脾又可以理氣，半夏可以祛濕，這兩個藥配伍可以燥濕化痰健脾理氣，加上前邊的川芎、當歸化瘀，正好可以針對痰濁血瘀。

眼睛不僅僅是心靈的窗戶，也是預警心血管系統疾病的前哨。早期發現視網膜血管征兆，可以預警高血壓并發癥的發生。在高血壓性視網膜動脈硬化的不同階段合理應用血府逐瘀湯加減方，對于調節血壓、改善血供、調理氣血、祛除痰濕，都是十分必要的。