您的心臟知道您的疼痛
——疼痛科新技術之心率變異性檢查

文/中日醫院疼痛科主任醫師樊碧發 主治醫師 劉波濤 圖片提供/壹 圖

王大爺前不久在搬家的時候，不小心把左邊肩膀扭傷了。開始的時候，他還不是很在意，覺得休息一下就會好的。可是已經過去3個多月了，左邊肩膀的疼痛非但沒有緩解，反而疼痛的范圍擴大了，這讓王大爺很苦惱。誰也沒有想到，這扭傷的肩膀并沒有隨著休息慢慢好轉，反而越來越嚴重了。現在左邊的上肢和右邊相比，肌肉明顯萎縮，而且皮膚顏色也不是正常的膚色，呈現不正常的白色，摸上去沒有健康人皮膚該有的那種溫熱感覺，而是那種類似蛇皮表面的涼濕的感覺。

王大爺來到疼痛科門診，門診醫生仔細詢問了王大爺的發病過程后，確診王大爺罹患的是一種比較頑固的疼痛——復雜性區域疼痛綜合征，這是屬于交感神經相關性疼痛，常出現在意外損傷(如挫傷、骨折、燒傷等)、醫源性損傷(如外科手術切口瘢痕、注射、徒手整復損傷等)、血管性疾病(如靜脈或動脈血栓、脈管炎、血管硬化等)、內臟疾病(如胸腔、腹腔、盆腔內器官的腫瘤、缺血)以及腦瘤、蛛網膜下腔出血等疾病之后。患者會出現劇烈的自發性、頑固性、多變性疼痛，對觸覺、痛覺的刺激異常過敏，目前認為該疾病與交感神經的功能障礙、受損有關。

交感神經相關性疼痛的診斷都是比較棘手的，主要是靠患者的癥狀和體征來判定，而這些癥狀和體征并不是特異性的，也就說其他疾病也可能表現為類似的情況。后來發展了診斷性交感神經阻滯試驗，如果是陽性就可以幫助診斷。但阻滯試驗必須由醫生進行操作，很多患者在發病的時候還想不到去醫院就診，就像王大爺一樣耽誤了診治。但是現在，疼痛科已經可以進行一項特殊的檢查——心率變異性檢查，這有力地促進了疼痛科醫生對交感神經相關性疼痛患者進行及時的診治。

聽到這里，大家會有疑問：心率變異性檢查，聽名字應該和心率有關系，怎么會和疼痛科檢查有關系呢？

心率變異性(Heart rate variability，HRV)顧名思義，是指逐次心搏間期的微小差異，它產生于自主神經系統對心臟竇房結的調制，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異和波動。也就是說，自主神經系統活動的量化可以通過心率變化的程度表現出來，而HRV就代表了這樣一種量化標測，HRV可以反映自主神經系統活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性，從而判斷其與心血管疾病的關系，很多醫生認為這可能是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標。現在常用的Holter檢查中就有一個項目是心率變異性，足見這個指標在心內科的重要性。

那么，HRV和疼痛科又有什么關聯呢？對于疼痛科醫生而言，在臨床實際工作中所遇到的慢性疼痛，特別是難治性頑固性疼痛，很多都與交感神經系統有關。那么正確地認識交感神經性疼痛，進而選擇適宜的治療措施就是十分重要的。全身或局部的自主神經功能判斷，對疼痛性疾病的診斷、治療、療效判定、并發癥的防治和預后判斷均有十分重要的意義。自主神經系統在解剖上有一個特點，那就是自主神經系統的節后神經元的數量遠比節前纖維多(其比值約2～30:1)，所以一個節前神經纖維元的沖動，會引起大量的節后細胞放電。這樣，單個神經即可引起面積廣泛的、定位不精確的疼痛癥狀。這種解剖學特點，決定了臨床上交感神經性疼痛的復雜性及對各種療法反應的多變性。所以，在疼痛性疾病的診療過程中，必須強調充分把握治療前后自主神經系統的功能狀態。

對于自主神經系統功能的檢查，臨床上有很多方法，如眼心反射、皮膚劃紋癥、臥立試驗、豎毛反射、微量發汗測定法、微小神經電極法、診斷性交感神經阻滯、血中激素濃度測定等。這些方法有的是過程比較煩瑣，有的是技術要求較高。曾經有心電圖R-R間期法，就是計算心率變異性，但需要大量的測量和計算工作，不適合門診的快節奏工作。但通過計算機技術的發展，現在已經研制出心率變異性檢測儀，將之前的測量和計算工作通過計算機完成，大大縮短了時間，還提高了準確性。

現在中日友好醫院疼痛科門診已經將心率變異性檢查作為慢性疼痛患者的常規檢查手段，患者檢查前需要先完善資料，例如年齡、體重、疼痛部位和時間，以及平時工作、睡眠及有氧運動狀況等。之后在雙側前臂各放置2個電極夾，平靜地監測5分鐘心電圖，很快就能得到反映目前自主神經功能狀態的報告，為進一步診治提供依據。

那么疼痛患者在進行HRV時，需要注意什么問題呢？

1.帶心臟起搏器的患者避免檢查HRV，植入有電刺激裝置的患者在進行電刺激的同時不能檢查HRV。

2.有心律不齊的患者，不適合檢查HRV。

3.在檢查前應避免長時間勞作、酗酒、情緒激動，最好在檢查室外靜坐30分鐘，并且不能飲用酒精、咖啡、茶等刺激性飲料。

4.目前不建議將HRV用于兒童疾病的診斷。

5.HRV的結果并不是一成不變的，影響它的因素很多。患者在拿到報告以后，如果看到結果提示“交感神經功能下降”或其他類似的話，不能認為自己就一定出現大問題了，而是要遵從醫生的囑咐，進行積極的治療，之后再動態復查HRV。

經過在疼痛科的一番檢查，醫生對王大爺目前的自主神經功能狀態有了全面的了解，根據他的具體情況，給他設計了完整的治療方案，在規范的藥物治療基礎上，計劃先進行星狀神經節阻滯治療。那么，什么是星狀神經節阻滯呢，敬請關注之后的《方寸之間，大有乾坤——疼痛科新技術之星狀神經節阻滯》。

友情提示：中日友好醫院疼痛科門診已經開展心率變異性檢查（HRV），時間是每周三下午。