血尿素氮對呼吸危重癥患者預后評估的價值

陳菲，徐小勇，王永平，陳晨，孫輝明，趙蓓蕾

(南京總醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 南京 210002)

·論 著·

血尿素氮對呼吸危重癥患者預后評估的價值

陳菲，徐小勇，王永平，陳晨，孫輝明，趙蓓蕾

(南京總醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 南京 210002)

目的：分析并預測血尿素氮對呼吸危重癥患者死亡風險的預測價值，為臨床對疾病的預后及轉歸的預測提供幫助。方法：選擇入住呼吸重癥監護病房(RICU)的患者共373名，根據患者的預后分為死亡組及存活組，對兩組患者進行住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮等檢查，分別采用T檢驗、Logistic回歸分析及ROC曲線下面積等方法，分析影響RICU患者預后的相關因素。結果：患者存活率為71.05%，死亡率為28.95%。死亡組和存活組APACHE Ⅱ評分，入院及出院時白蛋白、血尿素氮，出院時肌酐比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。RICU住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮是影響RICU患者預后的獨立因素，其中住院時間的回歸系數為0.013，優勢比(OR)為1.013，(P<0.05)；APACHE Ⅱ評分的回歸系數為- 0.117，優勢比(OR)為0.890(P<0.05)；出院尿素回歸系數為- 0.063，優勢比(OR)為0.939(P<0.05)，以血尿素氮為10.65 mmol·L-1截點分為低危組與高危組，對預后的預測最佳。結論：呼吸危重癥患者血尿素氮增加與預后不良相關，RICU住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮是影響RICU患者預后的獨立因素，RICU臨床醫生可根據BUN值及變化幅度對預后進一步評估。

RICU； 白蛋白； 肌酐； 尿素； 危險因素

呼吸重癥監護病房(respiratory intensive care unit, RICU)收治的患者通常年齡較大，基礎疾病多，病情危重變化快，病死率較高。在臨床上及時發現病情變化及走勢，分析判斷患者預后，總結對預后有重要判定價值的指標，可為臨床醫生做出正確抉擇提供重要依據。

血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)是體內氨基酸終末代謝產物。BUN的生成取決于飲食中蛋白質攝入量、組織蛋白質分解代謝及肝功能情況。BUN由尿素循環酶產生，而尿素循環酶主要存在于肝臟，其他組織中含量較低。其水平受諸多因素影響，如高熱、感染、消化道出血、脫水、進食高蛋白飲食等。血中尿素全部從腎小球濾過，正常情況下約40%- 60%在腎小管與集合管被重吸收，腎小管亦可排泌少量尿液。BUN增高可見于各種腎臟疾病晚期、蛋白質分解代謝旺盛患者(如甲狀腺功能亢進、消化道大出血、大面積燒傷、高熱等)、機體血容量不足及腎后性因素，因此本研究結合RICU患者基本情況，研究血尿素氮對RICU患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 資料

納入南京軍區南京總醫院RICU 2011年1月至2014年12月收治的患者。入選標準：①臨床資料完備；②有出院48小時隨訪資料；③入住ICU時間≥7天。排除標準：①患者有明顯的出血，包括消化道大出血、咯血等(咯血量>50ml/日)；②嚴重肝功能不全(Child C)。373例納入患者中男性283名，女性100名；平均年齡(66.5±16.7)歲；其中265例(71.05%)存活患者，108例(28.95%)死亡患者。平均住院時間為(23.6±22.1)天。APACHE Ⅱ評分19.4±5.7。入院診斷重癥肺炎/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)267例、支氣管哮喘 12例；慢性阻塞性肺疾病急性加重48例、肺部真菌病16例、間質性肺病10例、肺栓塞8例、其他12例(包括ANCA相關性血管炎5例、腫瘤4例及其他疾病3例)。按照臨床結局分為死亡組和存活組，死亡組為RICU住院期間死亡或出院后24小時內死亡的患者；存活組為RICU住院期間，病情穩定好轉后出院或轉入療養院修養的患者。

1.2 研究方法

收集并記錄研究對象的性別、年齡等一般情況，以及診斷、住院時間、APACHE Ⅱ評分，喂養方式與能量攝入量(Kcal/kg)。收集并記錄患者入院后第一次和出院前最后一次的實驗室檢查結果包括：血清白蛋白、肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血白細胞、血紅蛋白、血小板、ALT、AST、LDH、BNP和凝血功能。

住院期間未死亡患者出院后48小時內電話隨訪患者生存狀況，依據病歷記錄和隨訪結果判斷患者預后，回顧性分析患者預后與血尿素氮及其他相關指標的關系。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 死亡組和存活組臨床檢驗結果的比較

死亡組和存活組APACHE Ⅱ評分，入院及出院時白蛋白、肌酐、血尿素氮及N末端前腦利鈉肽前體(NT- proBNP)，患者平均能量攝取量比較見表1。兩組間APACHE Ⅱ評分、入院及出院時白蛋白和血尿素氮、出院肌酐有統計學意義(P<0.05)，而入院肌酐、NT- proBNP及平均能量攝取量間比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 死亡組和存活組臨床檢驗結果比較

死亡組(n)存活組(n)P值APACHEⅡ評分21．78±5．5918．46±5．49<0．05入院白蛋白/g·L-132．07±5．9633．77±6．30<0．05出院白蛋白/g·L-131．75±6．8035．00±6．23<0．05入院肌酐/μmol·L-1109．28±115．0492．23±102．54>0．05出院肌酐/μmol·L-1127．58±126．2184．04±98．89<0．05入院血尿素氮/μmol·L-112．53±9．339．48±9．64<0．05出院血尿素氮/μmol·L-117．33±19．188．83±9．18<0．05NT?proBNP/ng·ml-1435．86±622．65665．40±1159．13>0．05能量攝取量/Kcal·kg-122．15±5．1921．25±4．09>0．05

2.2 不同指標對ICU患者病死率的預測價值

將死亡組和存活組的相關影響因子進行多元Logistic回歸分析，結果顯示住院時間、APACHE Ⅱ評分及出院血尿素氮均有統計學意義(P<0.05)，為死亡的獨立危險因素。其中住院時間的回歸系數為0.013，優勢比(OR)為1.013，(P<0.05，95%CI1.000-1.026)，住院時間每增加1%，RICU患者死亡風險增加1.013倍；APACHE Ⅱ評分的回歸系數為- 0.117，優勢比(OR)為0.890(P<0.05，95%CI0.847 - 0.935)，APACHE Ⅱ評分每增加1%，RICU患者死亡危險增加0.89倍；出院時血尿素氮回歸系數為-0.063，優勢比(OR)為0.939(P<0.05，95%CI0.904-0.975)，出院時血尿素氮每增加1%，RICU患者死亡風險增加0.939倍。

2.3 出院時血尿素氮的ROC曲線

觀察出院時血尿素氮對死亡的預測效果，ROC曲線見下圖。出院時血尿素氮預測死亡的ROC曲線下面積為0.70，最佳截斷值為10.65 mmol·L-1(約登指數為0.35)，此時的敏感度為55.6%，特異度為20.8%。

2.4 血尿素氮趨勢對預后的評估

比較死亡組及存活組中出院及入院時BUN差值，發現死亡組差值為4.81±19.93，而存活組BUN的差值為-0.56±8.13，兩組間比較有明顯統計學差異(P<0.05)。詳見圖2。

3 討 論

RICU屬于呼吸與危重癥醫學的亞專業，近來來發展迅速，收住患者以嚴重肺部感染、呼吸衰竭等為主，患者病情嚴重，進展較快，病死率高，本院RICU死亡率為28.95%。快速準確的評估呼吸內科ICU住院患者病情、預后及其主要影響因素，對于呼吸內科ICU醫生對患者的診治與預后評估有較大的幫助。

圖1 出院時血尿素氮的ROC曲線

圖2 死亡組及存活組尿素氮差值比較

本研究中，273例患者一般情況進行分析，對死亡組和存活組的相關影響因子進行多元Logistic回歸分析，發現死亡組中患者APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組。既往國內外的研究結果表明APACHE評分可作為綜合ICU預后評估的重要方法之一[1- 3]，結合本研究結果，推測APACHE評分不光在綜合ICU患者病情評估有重要價值，同樣適合RICU危重患者病情的評估。本研究還發現，RICU住院時間是影響患者死亡率的獨立危險因素，隨著RICU患者住院時間的延長，患者的死亡率逐漸上升，這與國內外研究結果一致[4、5]。

本研究表明入院時死亡組和存活組間血肌酐無明顯差異，而出院時的兩組間血肌酐差異有統計學意義。因為當腎小球濾過率下降到正常的50%以上時，血肌酐才開始迅速上升，而RICU患者入院時很少出現嚴重腎功能不全，而隨著患者病情進展，最終發展為多臟器功能衰竭，包括腎功能衰竭。

BUN幾十年來被用來評估腎功能。最近的報道其在泌尿系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、神經系統等方面有重要的臨床意義[6]，可作為疾病嚴重程度及預后的重要指標之一[7- 9]。de Prost N等[10]研究證實尿素可作為機械通氣患者的病情評估指標，而Stiell IG等[11]研究也認為尿素可作為慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病)住院治療的重要評估指標。血尿素升高不僅見于腎功能不全、消化道出血等，更是心梗、心功能不全、急性胰腺炎等疾病病情預測的重要指標。在重癥監護病房，血尿素的研究很少。本研究結果表明血尿素氮是影響RICU患者預后的獨立危險因素，以尿素超過10.65 mmol·L-1截點后RICU死亡風險更高，而對于死亡組及存活組尿素氮差值比較發現死亡組尿素氮差值明顯高于存活組，提示在RICU危重癥患者的治療過程中，應高度重視尿素的變化，使血尿素降至10.65 mmol·L-1以下或參考值水平對RICU的存活具有重要的意義。影響血尿素水平的因素很多，包括喂養方式、肝腎功能等。我們初步進行了類似指標的簡單相關性分析，在Scr正常時，BUN在病死組和存活組有差異，而Scr升高時BUN差異不明顯，因此Bun在Scr正常對疾病預后判斷有幫助，而在Scr增高時價值不顯著，因此可以推論在RICU中影響BUN的因素除了Scr，還有其他重要的可以決定患者預后的因素。對于BNP分析，RICU患者BUN的變化與BNP相關不明顯。這似乎提示在RICU中對BUN的升高更多的來自于非腎臟、非心源性因素，需要進一步研究來分析。

本研究系回顧性病例分析，且收集病例主要來自本院，病例數量級范圍有限，同時影響RICU患者預后的因素很多，無法將所有混雜因素一一進行匹配對比分析，難免有一定偏倚。但是綜合本研究結果，RICU臨床工作者應該重視住院時間、APACHE Ⅱ評分和尿素對預后判斷的重要價值，對高尿素血癥的價值尚需進一步研究來分析。

[1] NIEWINSKI G,STARCZEWSKA M,KANSKI A,et al.Prognostic scoring systems for mortality in intensive care units- - the APACHE model[J].Anaesthesiol Intensive Ther.2014,46(1):46- 49.

[2] SALLUH J I,SOARES M.ICU severity of illness scores:APACHE,SAPS and MPM[J].Curr Opin Crit Care.2014,20(5):557- 565.

[3] 李淑嫻,翁慧純,張淇釧,等.APACHE Ⅳ和APACHE Ⅱ預測危重癥患者預后的比較性研究[J].現代生物醫學進展.2012(31)：34- 38

[4] 董麗紅.影響ICU危重病患者預后的危險因素探討[J].中國全科醫學,2010,13(35):4030- 4032.

[5] 呂榮華，關巍.ICU患者病死率危險因素的臨床探究[J].甘肅醫藥,2015,34(2):92- 94.

[6] WANG H,RAN J,JIANG T.Urea[J].Subcell Biochem.2014,73:7- 29.

[7] LIM W S,VAN DER EERDEN M M,LAING R,et al.Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study[J].Thorax.2003,58(5):377- 82.

[8] MULRENNAN S,TEMPONE S S,LING I T,WILLIAMS S H,et al.Pandemic influenza(H1N1)2009 pneumonia:CURB- 65 score for predicting severity and nasopharyngeal sampling for diagnosis are unreliable[J].PLoS One,2010,5(9):e12849.

[9] YAMADA M,KUBO H,ISHIZAWAA K.Increased circulating endothelial progenitor cells in patients with bacterial pneumonia:evidence that bone marrow derived cells contribute to lung repair[J].Thorax.2005,60(5):410- 413.

[10] DE PROST N,MEKONTSP- DESSAP A,VALEYRIE- ALLANORE L.Acute respiratory failure in patients with toxic epidermal necrolysis:clinical features and factors associated with mechanical ventilation[J].Crit Care Med.2014,42(1):118- 128.

[11] STIELL I G,CLEMENT C M,AARON S D,et al.Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:a prospective cohort study[J].CMAJ.2014,186(6):E193- 204.

(編輯：孫茂民)

2016- 09- 19

2017- 02- 26

南京總醫院院管課題(2015032)

陳菲(1988- )，女，湖南永州人，碩士，住院醫師，E- mail:30977861@qq.com

趙蓓蕾 E- mail:zhaobeil2002@126.com

陳菲，徐小勇，王永平，等.血尿素氮對呼吸危重癥患者預后評估的價值[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(2)：253- 256.

R563.8

A

1671- 6264(2017)02- 0253- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.024