集束化管理在類風濕關節炎患者雅美羅治療及護理中的應用

吳竹群++++++張斌++++++馬娟妹

[摘要] 目的 探討集束化管理在類風濕性關節炎（RA）患者雅美羅（托珠單抗注射液）治療及護理中的效果。 方法 將136例使用雅美羅治療的RA患者按入院順序分為對照組68例和觀察組68例，對照組實施常規護理，觀察組采用集束化管理，比較兩組患者的藥物不良反應發生率及護理滿意度。 結果 觀察組發生藥物反應6例，藥物外滲3例，機會菌感染1例；對照組發生藥物反應12例，藥物外滲10例，機會菌感染2例，兩組藥物反應和藥物外滲發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者對護理工作滿意度顯著優于對照組（P<0.05）。 結論 針對雅美羅治療的RA患者進行集束化管理，可以顯著降低藥物不良反應發生率，提升護理工作滿意度。

[關鍵詞] 類風濕關節炎；雅美羅；集束化管理；護理；治療

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0131-04

Application of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis

WU Zhuqun ZHANG Bin MA Juanmei

Department of Rheumatism， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab injection in patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods A total of 136 patients with RA treated by tocilizumab were divided into the control group（68 cases） and observation group（68 cases） according to the admitted order. Patients in the control group received the routine nursing， while the patients in the observation group were adopted the cluster management. The incidence rate of adverse reactions and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results In the observation group， 6 cases with drug reactions， 3 cases with drug extravasation， 1 case with opportunistic infections； In the control group， 12 cases with drug reactions， 10 cases with drug extravasation， 2 cases with opportunistic infections， the incidence rate of the drug reactions and drug extravasation between the two groups showed statistical difference （P<0.05）. The satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management for the patients with RA treated by tocilizumab can significantly reduce the incidence of adverse drug reactions， improve nursing satisfaction.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Tocilizumab； Cluster management； Nursing； Treatment

集束化管理是汲取集束干預策略的理念，應用一組管理措施，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果[1]。類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以手、足等小關節炎癥反應為主要特征的自身免疫性疾病，病變可累及筋骨、肌肉、皮膚等，其發生與多種促炎性因子相關[2，3]。患者多表現為關節功能受限及關節畸形，嚴重者甚至喪失行動能力，嚴重影響患者的身心健康[4]。有些患者對傳統抗風濕藥物治療應答不足，治療效果不佳，需采用雅美羅治療[5]。本研究對2015年1～12月68例使用雅美羅治療的RA患者采用集束化管理，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例作為觀察組，男19例，女49例，年齡33～74歲，平均（46.8±6.3）歲，病程3～121個月，另選擇2014年1～12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例設為對照組，男20例，女48例，年齡34～76歲，平均（48.3±7.8）歲，病程4～120個月。納入標準：年齡>18歲，按療程正規使用，所有患者均符合1987年美國風濕病學會分類標準或者符合ACR/ EULAR 2010年RA分類標準[6，7]，排除意識障礙、乙肝、結核、腫瘤及感染患者。經醫院倫理委員會批準，所有治療均獲患者或其直系親屬知情同意并簽署知情同意書，兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療及護理方法

兩組患者均給予雅美羅靜脈輸液治療，用藥劑量8 mg/kg，每4周靜脈滴注1次，連續使用6次。

對照組按風濕科常規護理，主要包括：按醫囑用藥、加強巡視病房、病情觀察，全程均不進行集束化管理。

觀察組在常規護理基礎上采取集束化管理，主要措施包括：（1）用藥前病情評估：用藥前評估患者一般情況、關節疼痛部位、性質、持續時間及伴隨癥狀等。詢問患者有無結核病史，近1周內是否有咳嗽、發熱、尿頻尿急等感染征象，是否接種過活疫苗，關注結核菌素（PPD）結果、胸部X線片等，評價患者是否存在感染風險。用藥前監測生命體征，對血壓≥160/95 mmHg、體溫≥37.5℃，有胸悶心悸及肺部感染患者不宜使用。（2）藥物配制管理：雅美羅每瓶80 mg，為澄清至半透明的無色至淡黃色液體，要求現配現用，粉劑藥物溶解時注射用水溶媒沿藥瓶內壁緩慢注入，避免劇烈震蕩，如不能立即使用，放在2℃～8℃冰箱內不超過24 h。為保證療效和劑量準確，根據患者體重按8 mg/kg計算所需配制本品溶液總量，從100 mL無菌無熱原的生理鹽水輸液袋中抽取等量生理鹽水棄去，然后將計算所需的雅美羅溶液注入輸液袋，使之稀釋且最終體積為100 mL，輕輕混合溶液，小心倒置避免產生氣泡。藥物配制必須在治療室按無菌操作進行，藥物嚴格三查七對。（3）藥物輸注管理：輸注時選擇上肢粗直彈性好的靜脈予留置針穿刺，先用100 mL生理鹽水靜滴確保在血管內無外滲后，換上配好的雅美羅藥液，靜脈滴注完再次生理鹽水沖洗，以盡可能將輸液器內藥物全部輸完，注意不能與其他藥物共用靜脈導管進行混合輸注。部分患者可能出現藥物外滲及輸液器滑脫等意外，造成藥液浪費，輸液中應控制好輸注速度，先設置為10 d/min，10 min后調至20～30 d/min，靜脈滴注時間在1 h以上，指導輸液側手臂減少活動，為防止輸液器滑脫，用一次性無菌輸液貼2條交叉固定于輸液器鋼針插入輸液袋袋口處。（4）嚴密觀察不良反應：雅美羅藥物絕大多數藥物不良反應發生在輸液24 h內，可出現短暫性血壓升高、頭痛、面部水腫、皮疹、胸悶等反應。輸液中應密切觀察患者的血壓等變化，予心電監護，半小時巡視1次，用藥前10 min、用藥半小時、用藥后10 min各測量Bp、HR、氧飽和度1次，輸液結束后患者繼續在病房接受觀察1 h。如出現藥物不良反應，要立即停止藥物輸入，改換生理鹽水并通知醫生，按醫囑給予抗過敏藥物如地塞米松等，對于有易過敏及過敏患者建議用藥前使用激素預防藥物不良反應。（5）心理護理：RA患者病程長，癥狀重，雅美羅作為一種新型的生物制劑，藥物自費，價格較貴，患者思想、經濟負擔重，用藥前比較擔心療效及不良反應等。用藥前護士向患者解釋選用雅美羅的原因、藥物作用、不良反應及應對方法，并介紹療效好的患者認識，使其增強信心，強調用藥后要堅持療程，這樣會有更顯著的效果。（6）健康教育、隨訪：做好健康教育，包括預防呼吸道感染，配合激素、MTX藥物治療的病人嚴格隨診，不可自行加減量或停藥，以免導致病情復發或加重病情。對每位患者建立注射時間卡，記錄本次及下次接受治療時間，輸注雅美羅后有不適及時來院就診，輸注雅美羅療程期間1個月隨訪1次，連續6次，監測血常規、血沉、C反應蛋白等指標，隨訪患者癥狀、體征等變化。

1.3 觀察指標

（1）觀察用藥期間藥物不良反應發生率，包括短暫性血壓升高、頭痛、胸悶、水腫、皮疹等及機會菌感染（乙肝、結核）、藥物外滲情況。（2）護理工作滿意度：采用醫院自行設計的護理工作滿意度調查表，在每次雅美羅輸液后24 h調查，當天收回，調查項目分為：滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者藥物不良反應發生率及藥物外滲發生率、機會菌感染發生率比較

觀察組發生藥物不良反應6例（短暫性血壓升高2例、頭痛1例、胸悶1例、面部水腫和皮疹各1例），予減慢輸液速度后緩解，面部水腫和皮疹患者在輸液結束后1 h出現，予抗過敏后皮疹消退；發生藥物外滲3例（為外周靜脈非常差患者、護士巡視及時發現），機會菌感染1例。對照組發生藥物不良反應12例（短暫性血壓升高6例、頭痛3例、水腫1例、皮疹2例），1例患者輸液10 min后出現胸悶、血壓高達183/99 mmHg，予舌下含服硝苯地平10 mg、減慢輸液速度后好轉，2例患者分別在輸液結束后1 h、3 h出現胸背部皮疹，予抗過敏后皮疹消失；發生藥物外滲10例（4例老年患者輸液側手臂活動多、5例患者未使用留置針、1例患者同時出現輸液器鋼針從袋口處滑脫掉落），機會菌感染2例。兩組患者藥物不良反應和藥物外滲發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），但機會菌感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者藥物不良反應發生率比較見表1。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

觀察組和對照組護理滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05）

3 討論

類風濕關節炎患者關節疼痛和畸形引起功能障礙，嚴重影響生活質量，而且可累及心、肺等臟器，易發生肺部并發癥，加重病情，甚至危及生命[8-9]。雅美羅（托珠單抗注射液）是一種重組人源化抗人白介素6（IL-6）受體單克隆抗體，是一種新型的生物制劑，通過特異性結合可溶性及膜結合IL-6受體，并抑制sIL-6R和mIL-6R介導的信號傳導，可以明顯減輕關節炎癥，促進破骨細胞的分化而有效阻止骨破壞，改善患者關節功能[10-12]。然而，生物制劑作為一種新型的治療方法，輸注過程中可能會出現諸多不良反應，嚴重者可致患者殘疾[13-14]。所以，加強對類風濕關節炎治療前后的護理管理，對于減輕可能出現的藥物不良反應，提高患者對疾病的認識及積極配合治療意義重大。

集束化管理是按照循證護理的證據和指南，將有效治療護理措施逐步實施的過程，已應用在呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染管理、腦梗死合并假性延髓麻痹患者、臨床護理帶教及護士分層級培訓等方面[15-18]。在臨床實踐中，常規護理管理方法側重于經驗護理，針對性不夠，患者出現護理問題才采取相應措施，而集束化管理針對可能出現的問題先制定相應措施，側重于預防護理[19，20]。

本研究針對類風濕患者使用雅美羅治療的各個環節，制定集束化管理方法，主動對使用雅美羅治療的患者進行護理干預，結果顯示，與采用常規護理措施的對照組比較，實施集束化管理的觀察組患者的藥物不良反應發生率明顯降低，對護理的滿意度明顯上升。分析集束化管理取得較好的護理效果的原因，主要有以下幾個方面：（1）集束化管理強調藥物治療前后各項措施的整體性和可操作性，包括用藥前評估、藥物輸注管理、注射中嚴密觀察、治療后教育、隨訪等，強調每項集束化管理的每項措施的有效性，并保證其安全性。經集束化護理后，本研究中藥物不良反應及藥物外滲的發生率均低于常規護理的患者。（2）加強對患者進行心理護理，減輕其心理負擔，增強患者戰勝疾病的信念，使得患者積極配合治療，堅持用藥，顯著提高了治療效果。（3）治療后堅持對患者進行隨訪和強化健康教育理念，提高了患者對疾病的認識，有利于保證患者科學、按時服藥，以免減藥或間斷用藥治療而引起的復發或病情加重。

綜上所述，對應用雅美羅治療的類風濕關節炎患者實施集束化管理，有利于提高患者對護理工作的滿意度，并能有效降低患者的不良反應發生率，最大限度的保證了患者的用藥安全，促進病情康復。不過，本研究也存在樣本量不足，缺乏對患者治療前的身體狀態評估等資料，在后續研究中應加大樣本量研究，并加強對患者基礎疾病及自身狀態科學評估，以便更有針對性的進行護理管理。

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（收稿日期：2016-07-18）