小劑量等比重布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用價值觀察

原宗保++++苗明匯

[摘要] 目的 探討剖宮產術應用小劑量等比重布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉的可行性及安全性。 方法 選取2014年7月～2016年2月在我院行剖宮產術的108例產婦為研究對象，經隨機數字表法分為觀察組54例，對照組54例，對照組給予小劑量等比重布比卡因，觀察組在對照組基礎上復合應用舒芬太尼。觀察兩組產婦麻醉效果、生命體征變化及不良反應發生情況。 結果 觀察組運動、感覺阻滯起效時間明顯較對照組短，最高感覺平面時間及有效鎮痛時間明顯較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組產婦麻醉前、麻醉后1 min生命體征無明顯差異（P>0.05），麻醉后5、15、30 min，觀察組心率及平均動脈壓與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組波動明顯更??；觀察組產婦惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發生率為25.93%，同對照組的14.81%比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未出現嚴重不良反應。 結論 剖宮產腰硬聯合麻醉中，選擇小劑量等比重布比卡因復合舒芬太尼可獲得滿意麻醉效果，產婦生命體征穩定，不良反應少，安全性高，值得推廣。

[關鍵詞] 剖宮產；腰硬聯合麻醉；布比卡因；舒芬太尼

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0112-03

Observation of the application value of low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil in spinal-epidural anesthesia in cesarean section

YUAN Zongbao MIAO Minghui

Department of Anesthesiology， Women and Children's Hospital of Liaoning， Shenyang 110005， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil in spinal-epidural anesthesia in Cesarean section. Methods 108 puerpera who were given Cesarean section in our hospital from July 2014 to February 2016 were selected as the study subjects. The patients were divided into the observation group （54 cases） and the control group （54 cases） according to the random number table. The control group was given low-dose isobaric bupivacaine. The observation group was combined with sufentanil on the basis of the control group. The anesthetic effect， changes of vital signs and adverse reactions were observed in the two groups of puerpera. Results The onset time of motor block and sensory block in the observation group was significantly shorter than that in the control group. The maximal sensory plane time and effective analgesia time were significantly longer than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； there was no significant difference in vital signs between the two groups before anesthesia and 1 min after anesthesia（P>0.05）. At 5， 15 and 30 minutes after anesthesia， the heart rate and mean arterial pressure in the observation group were statistically significantly different from those in the control group（P<0.05）， and the fluctuation in the observation group was significantly smaller. The incidence rate of adverse reactions such as nausea， vomiting， hypotension， respiratory depression and pruritus in the observation group was 25.93%， which was not significantly different from that of 14.81% in the control group（P>0.05）. There were no severe adverse reactions in both groups. Conclusion In the combined spinal-epidural anesthesia in Cesarean section， satisfactory results can be obtained by selecting low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil， with stable maternal vital signs， less adverse reactions， and high safety， which is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section； Combined spinal-epidural anesthesia； Bupivacaine； Sufentanil

剖宮產術對于麻醉效果及安全性有較高要求，腰硬聯合麻醉不僅具有腰麻作用特點，對盆腔神經叢予以完全阻滯，減輕術中內臟牽拉反應，同時可通過硬膜外導管將局麻藥物注入，從而增加麻醉平面，延長麻醉時間，是目前剖宮產術較為理想的麻醉方式[1]。布比卡因由于具有較弱的運動神經阻滯作用，較高的蛋白結合率以及較長麻醉作用維持時間，因此在腰硬聯合麻醉中受到青睞[2]。目前不同比重布比卡因的選擇尚無統一標準，且如何最大程度減少其用藥劑量，降低不良反應發生率，也是臨床研究重點。本研究通過對比，探討小劑量等比重布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

于2014年7月～2016年2月在我院行剖宮產術產婦中選取108例為研究對象，以隨機數字表法分為兩組。其中，觀察組54例，年齡21～34歲，平均年齡（25.89±2.65）歲，孕期37～42周，平均孕期（38.15±1.45）周，孕次1～5次，平均孕次（3.15±0.64）次，產次0～3次，平均產次（1.46±0.23）次。對照組54例，年齡20～35歲，平均年齡（25.91±2.67）歲，孕期39～41周，平均孕期（38.20±1.43）周，孕次1～6次，平均孕次（3.18±0.65）次，產次0～2次，平均產次（1.41±0.22）次。兩組產婦年齡、孕期、孕產史均無顯著差異（P>0.05），存在可比性。納入標準：剖宮產手術指征明確者；年齡≥20歲；對本研究麻醉藥物無過敏史；經倫理委員會批準；產婦及其家屬對本研究知情且同意。排除標準：重要臟器嚴重功能不全者；存在嚴重妊娠并發癥者；存在椎管內麻醉禁忌證者；患有心臟疾病患者；患有凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

1.2方法

所有產婦均常規吸氧，并對心率、血壓及血氧飽和度等予以監測，取左側臥位，開放靜脈通路，乳酸鈉林格氏液（杭州民生藥業有限公司，批準文號H3302 0035）8～10 mL/kg靜脈滴注。選L2～3椎間隙為中心，常規消毒后進行穿刺，穿刺成功后將腰穿針插入，退出針芯，待腦脊液緩慢流出后，以0.2 mL/s速度向頭方向注射藥物。對照組給予0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839）2 mL+腦脊液1 mL，觀察組給予0.75%布比卡因2 mL+腦脊液1 mL+舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號H20054172）0.2 mL。頭向端置入硬膜外導管3～4 cm備用，產婦取平臥位，每2分鐘通過針尖測試麻醉平面1次，對運動阻滯、感覺阻滯起效時間予以記錄。若產婦收縮壓<基礎值的30%，提示為低血壓，給予麻黃素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）5～10 mg，靜脈注射，若產婦心率<50 bpm，給予阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166）0.3～0.5 mg，靜脈注射。

1.3觀察指標

記錄兩組產婦運動、感覺阻滯起效時間、最高感覺平面時間及有效鎮痛時間。對兩組產婦麻醉前及麻醉后1、5、15、30 min的心率及平均動脈壓水平予以記錄。觀察兩組產婦給藥后不良反應發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件對所有數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗及方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦麻醉效果比較

觀察組運動、感覺阻滯起效時間明顯較對照組短，最高感覺平面時間及有效鎮痛時間明顯較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組產婦各時點生命體征比較

兩組產婦麻醉前及麻醉后1 min生命體征無明顯差異（P>0.05），麻醉后5、15、30 min，觀察組心率及平均動脈壓與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組波動明顯更小，見表2、3。

2.3兩組產婦不良反應發生率比較

觀察組產婦惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發生率為25.93%，同對照組的14.81%比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未出現嚴重不良反應，見表4。

3 討論

剖宮產術是產科重要手術，有數據顯示[3]，我國剖宮產率已達到35%，且近年來呈現上升趨勢。研究指出[4]，妊娠期間由于機體代謝及內分泌出現改變，子宮增大，胎兒不斷發育，孕產婦血容量及心臟等有明顯變化，對于麻醉藥物耐受較差。因此剖宮產要求麻醉效果確切，對產婦及胎兒影響小，鎮痛完全，肌松良好，用藥劑量小，對麻醉方式、麻醉藥物種類及劑量的選擇至關重要。腰硬聯合麻醉是當前剖宮產術最常用麻醉方式，研究指出[5]，腰硬聯合麻醉能克服腰麻與硬膜外麻醉缺陷，具有麻醉起效快、阻滯效果顯著，麻醉平面易控制及安全性高等優勢，可作為剖宮產術首選麻醉方案。

雖然腰硬聯合麻醉在剖宮產術中具有較高應用價值，但如何在減少局麻用藥劑量基礎上獲得滿意麻醉效果，以減少不良反應發生風險，仍是目前研究重點。另一方面，在剖宮產術腰硬聯合麻醉中，重比重麻醉藥液與等比重麻醉藥液的選擇也一直存在爭議[6]。有學者表示[7]，相比于等比重麻醉藥液，重比重藥液對患者血流動力學影響更大，且后者擴散與固定時間更快，因此在剖宮產手術中，采用等比重麻醉藥液利于產婦生命體征平穩。另有研究發現，等比重麻醉藥液更易在注入部位的脊髓腔內停留，使麻醉平面易于控制[8]。

有研究指出[9]，阿片類藥物在硬膜外、鞘內麻醉中運用，能起到節段性鎮痛效果，其不會對患者感覺、運動功能產生影響。有學者在剖宮產術中應用等比重布比卡因加芬太尼，結果顯示98%產婦鎮痛完全，產婦可舒適完成手術，表明阿片類藥物與布比卡因聯合應用具有可行性[10]。舒芬太尼不僅為強效阿片類鎮痛藥，也屬于特異性μ-阿片受體激動劑，同芬太尼相比，其對μ-受體親和力高出7～10倍，且對脊髓、脊神經具有較高親和力[11]。相關報道證實[12]，舒芬太尼可作用于脊神經節高水平的阿片類受體，從而產生鎮痛效應。有學者通過研究發現[13]，舒芬太尼進入機體后，易向頭端擴散，同布比卡因復合應用，可產生良好協同作用，縮短阻滯起效時間，增強鎮痛效果，減輕術后疼痛。本研究對照組產婦應用小劑量等比重布比卡因，觀察組在此基礎上加用舒芬太尼，結果顯示觀察組麻醉效果顯著優于對照組，且心率及平均動脈壓波動幅度明顯小于對照組（P<0.05），結果同上述報道相符。

另有學者指出[14]，在腰硬聯合麻醉中應用舒芬太尼，在維持良好麻醉效果同時，可減少局麻藥物用量，且不會因藥物聯用而增加副反應。本研究中，兩組產婦不良反應發生率無明顯差異（P>0.05），且均未出現嚴重不良反應，提示等比重布比卡因復合舒芬太尼具有較高安全性。但也有報道表明[15]，若舒芬太尼用藥劑量超過5 μg，則會明顯增加惡心、嘔吐、呼吸抑制發生風險，因此需小劑量給藥。

綜上所述，在剖宮產腰硬聯合麻醉中，聯合應用小劑量等比重布比卡因與舒芬太尼，麻醉效果確切，產婦生命體征平穩，且不良反應發生率較低，是安全可行的麻醉方案，具有較高臨床應用價值。但本研究納入樣本較少，且未對量效關系等予以分析，結果還需進一步探討。

[參考文獻]

[1] 魏敬華. 左旋布比卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用[J]. 西部醫學，2012，24（5）：960-961.

[2] 譚祖英，馬杰，侯芳，等. 舒芬太尼腰硬聯合阻滯麻醉在剖宮產麻醉鎮痛中的應用研究[J]. 中國醫藥導刊，2016， 18（6）：607-609.

[3] 田文珺，張鑫，馬晨光，等. 等比重布比卡因復合舒芬太尼在腰麻剖宮產手術中的應用[J]. 實用藥物與臨床，2012，15（8）：474-476.

[4] 翟莉莉，林雅麗，丁藝，等. 重比重與等比重布比卡因腰-硬聯合麻醉在剖宮產術的效果比較[J]. 廣西醫學，2010，32（11）：1395-1396.

[5] 是陽. 0.75%等比重布比卡因腰-硬聯合麻醉用于剖宮產手術的體會[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011，15（17）：163-164.

[6] 權哲峰，周晨，池萍，等. 剖宮產術患者小劑量舒芬太尼混合布比卡因腰麻的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2011，31（11）：1404-1405.

[7] Jain K，Makkar JK，Yadanappudi S，et al. Two doses of spinal bupivacaine for Caesarean delivery in severe preeclampsia：A pilot study[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia，2012，21（2）：195-196.

[8] Arzola C，Wieczorek PM. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean delivery：Systematic review and meta-analysis[J]. British Journal of Anaesthesia，2011，107（3）：308-318.

[9] 嚴美娟，樓小侃，王偉，等. 左旋布比卡因復合芬太尼和舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產手術的觀察研究[J]. 醫學研究雜志，2011，40（4）：101-104.

[10] 沈俊，金孝岠，喻君，等. 小劑量布比卡因復合舒芬太尼或芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產手術的比較[J]. 皖南醫學院學報，2012，31（2）：145-149.

[11] 宋端怡，唐雪芳. 舒芬太尼在剖宮產術腰硬聯合麻醉中對寒戰和牽拉痛的預防效果觀察[J]. 中國婦幼保健，2015，30（18）：3087-3089.

[12] 胡學紅，邸學淵，劉衛東，等. 小劑量等比重布比卡因腰硬聯合麻醉對剖宮產手術患者血流動力學及應激反應的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015，19（11）：54-56，60.

[13] 高智. 剖宮產手術中小劑量等比重布比卡因腰-硬聯合麻醉的應用優勢分析[J]. 中國醫藥導刊，2016，18（5）：504-505.

[14] 梁戰備，陳慧珍，劉浩，等. 等比重小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中應用[J]. 寧夏醫科大學學報，2014，36（9）：1016-1018.

[15] 張菁，周磊. 剖宮產術中舒芬太尼復合布比卡因的量效關系[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015，19（23）：170-171，174.

（收稿日期：2016-08-23）