20例預激綜合征伴心房顫動患者心電圖分析

王萱鳴

【摘要】 目的 研究預激綜合征（WPW）伴心房顫動（Af）的機制與室性心動過速（VT）的關系， 提出正確診斷與及時治療的方法。方法 對20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床治療資料進行分析。結果 20例患者常規心電圖均記錄到竇性心律， 顯示典型預激圖形。Af陣發性發作時QRS波呈快速增寬且寬窄不等， 部分QRS波起始處可見到δ波， 顯示WPW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例為170～190 bpm， 7例為190～210 bpm， 2例為210～230 bpm。有8例患者記錄到房室折返心動過速（AVRT）， 其中6例為前向折返性， 2例為逆向折返性。結論 WPW伴快速心室率的Af最嚴重的結果是演變成VT與心室顫動， 最終導致患者死亡。所以對WPW伴快速心室率Af的患者應盡快盡早給予治療， 使Af時心室率減慢并轉為竇性心律。

【關鍵詞】 預激綜合征；心房顫動；室性心動過速

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.038

Analysis of electrocardiogram in 20 patients of Wolff-Parkinson-White syndrome complicated with atrial fibrillation WANG Xuan-ming. Shanghai City Xuhui District Changqiao Community Health Service Center， Shanghai 200231， China

【Abstract】 Objective To research relationship between mechanism of Wolff-Parkinson-White （WPW） syndrome complicated with atrial fibrillation （Af） and ventricular tachycardia （VT）， and to provide method for correct diagnosis and timely treatment. Methods Analysis was made on electrocardiogram and clinical treatment data in 20 WPW syndrome complicated with Af patients. Results All 20 patients had recorded sinus rhythm with typical pre-excitation graph shown by electrocardiogram. Complication of WPW syndrome and Af was shown as rapidly broadening and uneven QRS wave during Af onset， along with δ wave in some section start of QRS wave. The patients had hear rate ranged 170～230 bpm， there were 11 cases with 170～190 bpm， 7 cases with 190～210 bpm

and 2 cases with 210～230 bpm. There were 8 cases with recorded atrioventricular reentrant tachycardia （AVRT）， along with 6 forward reentrant cases and 2 backward reentrant cases. Conclusion Complication of WPW syndrome and Af with rapid ventricular rate may lead to VT and ventricular fibrillation， and finally causes death. Therefore， early and quick treatment for WPW syndrome complicated wtih Af with rapid ventricular rate is necessary， so as to reduce ventricular rate in Af to sinus rhythm.

【Key words】 Wolff-Parkinson-White syndrome； Atrial fibrillation； Ventricular tachycardia

WPW伴Af常伴快速心室率， 可引起嚴重的血流動力學障礙， 誘發VT。本文通過20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床資料分析， 研究WPW伴Af的機制， 提出正確診斷與及時治療的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～6月上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心收治的20例WPW伴Af患者， 均經常規心電圖檢查診斷， 其中男12例， 女8例， 年齡30～75歲， 平均年齡（52.0±8.1）歲。20例患者均有陣發性心動過速發作史， 最長10年， 最短2年， 平均發作史（6.0±1.6）年。

1. 2 方法 通過對20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床治療資料進行分析。

2 結果

20例患者常規心電圖均記錄到竇性心律， 顯示典型預激圖形。Af陣發性發作時QRS波呈快速增寬且寬窄不等， 部分QRS波起始處可見到δ波， 顯示WPW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例為170～190 bpm， 7例為190～210 bpm， 2例為210～230 bpm。有8例患者記錄到AVRT， 其中6例為前向折返性， 2例為逆向折返性。

3 討論

WPW患者伴各種快速心律失常， 常見為AVRT， 其次為Af， 較少為房撲根據電生理研究結果， WPW伴Af的機制與以下因素有關。

波峰碰撞（wavefront collision）學說， 相關學者[1]于1977年通過心外膜標測， 在人體觀察到WPW伴Af時， 非預激波經旁道逆傳進入心房， 與心房內順傳的竇性激動發生波峰碰撞， 導致波峰扭傳、碎裂并出現傳導阻滯， 形成多種途徑的折返從而觸發Af。Af發生后， 逆傳進入心房的激動可與心房內的Af波不斷發生波峰碰撞， 產生的扭傳波峰或碎裂波峰成為新的顫動波， 使Af得以維持。

研究表明， WPW伴Af約16%～26%由AVRT蛻變而來[2]。WPW伴有陣發性Af患者在電生理檢查極易誘發AVRT， 且常自發轉為Af。相關學者[3]在心電監護中發現在自然狀態下， 患者發生陣發性Af前先有短暫的AVRT且與Af迅速相互轉變。本文20例中有8例在WPW伴Af發作前后記錄到AVRT， 說明AVRT與Af發生有一定相關性。其發生機制主要是由于心動過速使血流動力學紊亂， 造成心房肌過度伸展、心房激動， 無論是經預激旁道或經正常房室通道逆傳的激動均可在心房內形成折返導致Af發生。旁道本身因素， 有學者指出[4]， WPW合并Af患者常存在多條或復合旁道， 隱匿性旁道存在及旁道內折返均有助于激動的反復和不規則折返而誘發Af， 雖然還沒有找到預激旁道參與和縮短以及交感神經興奮性增高， 導致心房肌電不穩定， 心房肌易損性增高， 維持Af的直接依據， 但通過對預激旁道成功消融后， Af發生率明顯下降， 可以看出， WPW伴Af發生率高與旁道的存在密切相關[5-7]。WPW伴Af的心電圖表現為P波消失， 見大小不等的f波， 當Af波主要經房室旁道下傳心室時致使心室率極快， 多數>190 bpm， 部分可≥230 bpm。QRS波形態多變， 寬窄不一， 可辨認出S波[8]。連續增寬的QRS波形成寬QRS波心動過速。WPW伴Af發作時的QRS波形態取決于房室旁道和正常房室通道（AVN-HPS）的前傳功能狀態。當心房激動從房室旁道下傳心室， 心室率極快而輕度不規則， QRS波顯著增寬呈完全預激圖形， 少數呈部分預激或室上型， 心室率常較快≥230 bpm， 易惡化為VT[9-12]。

WPW伴Af的心電圖診斷復雜性主要是對寬QRS波心動過速的鑒別診斷。當遇到寬QRS波心動過速時， 應該考慮包括陣發性室上速伴室內差異傳導或束支傳導阻滯、逆向性AVRT、VT及WPW伴Af[13]。分析時應參考以往心電圖， 特別是竇性心律時QRS波形態， 并與心動過速時QRS形態進行比較。還應注意心室率及R-R間距是否相等[14]。通常， 當QRS波增寬且心室率≥230 bpm， 多為逆向性AVRT及WPW伴Af。VT的心室率較少>200 bpm， 陣發性室上速伴室內差異傳導或束支傳導阻滯的心室率也多<200 bpm， 且R-R間距絕對相等。逆向性AVRT、VT的R-R間距差異在20～30ms， WPW伴Af的R-R間距差異多>50 ms， 也就是說遇到寬QRS波心動過速， 心室率≥230 bpm， R-R間距明顯不等， R-R間距差>50 ms時要考慮是WPW伴Af[15， 16]。

在預測WPW患者發生VT可能性方面， 目前主要依靠電生理檢查測定旁道不應期， 當旁道不應期≤250 ms時可能發生心室顫動。還可以根據最短能出現預激波形的R-R間期間接推算旁道不應期。文獻報道[17]當平均預激性R-R間距≤250 ms或最短預激性R-R間距≤180 ms時極易惡化VT。WPW伴快速心室率的Af最嚴重的后果是演變成VT與心室顫動， 最終導致患者死亡。所以對WPW伴快速心室率Af的患者應盡快盡早給予治療， 使Af時心室率減慢并轉為竇性心律。

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[收稿日期：2016-10-24]