2014歐洲肺栓塞指南在首診中存在的疑慮

徐升　夏永慶

[摘要] 目的 探討2014歐洲版肺栓塞指南在提高肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）首診檢出率的價值。方法 用2014肺栓塞指南回顧楚雄彝族自治州醫院2013年9月～2016年7月經CTA明確診斷為肺栓塞的115例住院患者的首診情況，比較肺栓塞檢出率。 結果 （1）簡化版（SPESI）與原始版（SPES）肺栓塞嚴重程度評分比較：低危組分別檢出44例（38.26%）、66（Ⅰ級+Ⅱ級）例（57.39%）。中低危組（Ⅲ級）分別檢出61例（53.04%）、20例（17.39%）。中高危組（Ⅳ級）分別檢出5例（4.34%）及16例（13.91%）。高危組（Ⅴ級）分別檢出5例（4.34%）、13例（11.30%）。（2）簡化版與原始版Wells評分比較：采用二級分類法，“可能肺栓塞”檢出率分別為39.13%、20.00%；“不太可能肺栓塞”檢出率分別為60.86%、80.00%。（3）簡化版與原始版Geneva評分比較：采用二級分類法，“不太可能肺栓塞”檢出率分別為63.47%、56.52%；“可能肺栓塞”檢出率分別為36.52%、43.47%。采用三級分類法，“低可能性”檢出率分別為29.56%、26.95%；“中度可能性”檢出率分別為64.34%、66.08%；“高度可能性”檢出率分別為6.08%、6.95%。 結論 （1）SPESI可顯著提高中低危（Ⅲ級）肺栓塞的檢出率。（2）簡化版Wells二級分類法可提高“可能肺栓塞”檢出率。（3）與原始版Geneva比較：采用二級分類法，簡化版Geneva對“可能肺栓塞”的檢出率明顯降低；采用三級分類法，二者無差異。（4）以犧牲敏感性及特異性為代價，為降低計算難度而刪減評分項目不可取。

[關鍵詞] 肺栓塞；首診；指南；評分；臨床價值

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）34-0020-04

Doubt of 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism in the first diagnosis

XU Sheng XIA Yongqing

Department of Emergency， The People's Hospital of Chuxiong Autonomous Prefecture， Chuxiong 675000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism in the detection rate of the first diagnosis of acute pulmonary embolism（APE）. Methods 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism was applied to review the first diagnosis of a total of 115 inpatients with pulmonary embolism who were clearly diagnosed by CTA from September 2013 to July 2016 in Chuxiong Hospital， and the detection rate of pulmonary embolism was compared. Results （1）SPESI was compared with the original version （SPES）： 44 cases （38.26%） and 66 cases （57.39%， grade Ⅰ+Ⅱ） were detected in low risk group respectively. 61 cases（53.04%） and 20 cases（17.39%） were detected in middle and low risk group（grade Ⅲ）. 5 cases （4.34%） and 16 cases （13.91%） were detected in middle and high risk group （grade Ⅳ）. 5 cases （4.34%） and 13 cases（11.30%） were detected in high risk group（grade Ⅴ）. （2）The simplified version of Wells score was compared with the original version of Wells score： bifurcate classification was applied， and the detection rate of "possible pulmonary embolism" was 39.13% and 20.00% respectively. The detection rate of "unlikely pulmonary embolism" was 60.86% and 80.00% respectively. （3）The simplified version of Geneva score was compared with the original version of Geneva score： bifurcate classification was applied， and the detection rate of "less likely pulmonary embolism" was 63.47% and 56.52% respectively； the detection rate of "possible pulmonary embolism" was 36.52% and 43.47% respectively. Trifurcate classification was applied， and the detection rate of "low probability" was 29.56% and 26.95% respectively； the detection rate of "moderate probability" was 64.34% and 66.08% respectively； the detection rate of "high probability" was 6.08% and 6.95% respectively. Conclusion （1）SPESI can significantly improve the detection rate of pulmonary embolism in middle and low risk（grade Ⅲ）. （2）Simplified Wells bifurcate classification can improve the detection rate of "possible pulmonary embolism". （3）Compared with the original Geneva： bifurcate classification is applied， and the detection rate of "possible pulmonary embolism" is significantly reduced by simplified Geneva； trifurcate classification is applied， and there is no difference between the two. （4）It is undesirable to delete the scoring items in order to reduce the calculation difficulty at the cost of sacrifice of sensitivity and specificity.

[Key words] Pulmonary embolism； First diagnosis； Guidance； Score； Clinical value

肺栓塞診斷問題歷久彌新，在基層醫院其“誤漏診”及“診斷不及時”問題仍然較嚴重，而首診是關鍵環節。患者能否得到及時有效的治療，取決于首診檢出率。由于肺栓塞臨床表現多樣化，難以通過一個簡單、廉價、易行的檢查項目確診[1]。“撒大網”式的檢查可減少誤漏診，但增加不必要的經濟負擔及周折，臨床執行難度較大。肺栓塞患者往往以“急、危、重”特點分散到急診門診或普通門診就診，很少有機會得到專家門診的首診。臨床一線首診醫師的水平參差不齊；接診者大多為低年資醫師，知識結構、經驗、臨床思維與肺栓塞的復雜程度不匹配；各地的醫療設備、診療流程及其效率各異。為最大限度地減少誤漏診，同時最大限度地降低診斷成本，多參數聯合評估法[2]應運而生。2014版歐洲肺栓塞指南[3-6]已試行2年。2015版肺栓塞中國專家共識[7]認同其預測評分標準，如肺栓塞嚴重程度評分簡化版（SPESI）、Wells評分簡化版、Geneva評分簡化版；推薦“三步走策略”：首先進行臨床可能性評估，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。鑒于預測評分標準的重要性，對其進行實戰檢驗，有利于新指南的改進。以下用2014歐洲版肺栓塞指南回顧楚雄州人民醫院2013年9月～2016年7月經CTA明確診斷為肺栓塞的115例住院患者的首診情況。急性肺栓塞嚴重程度往往與肺動脈內血栓形態、分布及血栓量的多少不呈平行關系，而與早期（住院或發病后30 d）死亡危險程度相關[8]。指南[3，5，6]中“肺栓塞嚴重程度評分”是用于指導抗凝或溶栓治療的標準，本文從“回顧”角度對其用于”提高肺栓塞檢出率”的價值進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料源于楚雄州醫院2013年9月～2016年7月經CTA確診的肺栓塞115例，男75例，女40例；平均年齡（61±12）歲，最小23歲，最大87歲，中位年齡62歲；中位確診時間2（0，5）d；中位住院時間13（1，40）d。死亡5例，好轉19例，治愈91例。

1.2方法

對經CTA確診的115例肺栓塞患者的首診資料（病史、癥狀、體征、理化檢查）進行統計；根據“2014版歐洲肺栓塞指南”統計簡化版及原始版的“肺栓塞嚴重程度評分、Wells評分、Geneva評分”。

1.3評價指標

首診資料（病史、癥狀、體征、理化檢查）及肺栓塞嚴重程度評分、Wells評分、Geneva評分的簡化版及原始版[3-6]評分項目。

1.4 統計方學方法

采用SPSS 1.9軟件分析數據，計量資料用（x±s）（正態分布）或M（Q25，Q75）（非正態分布）表示。計數資料用率（%）例（n）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1肺栓塞臨床表現復雜多樣

胸悶氣促74例，占64.34%。休克/低血壓5例，占4.34%。入院診斷為“肺炎”17例，占14.78%。門診首診就得到確診的肺栓塞19例，占16.52%。伴房間隔缺損2例，伴卵圓孔未閉4例，“矛盾栓塞”[9]4例，占3.47%。心電圖：SⅠQⅢTⅢ有31例，占26.95%；右束支阻滯24例，占20.86%；胸導聯T波倒置從右向左先漸深后漸淺68例，占59.13%；心臟彩超“心內或肺動脈血栓”檢出4例，占3.47%；“下肢靜脈血栓”檢出46例，占40%。有“肺炎影像”表現的肺栓塞98例，占85.21%。D-dimer中位數2.1（0.9，6.38）μg/mL。

2.2簡化版（SPESI）與原始版（SPES）肺栓塞嚴重程度評分比較

簡化版（SPESI）與原始版（SPES）肺栓塞嚴重程度評分比較，低危組分別檢出44例（占38.26%）、66（Ⅰ級+Ⅱ級）例（占57.39%）（χ2=7.690，P=0.006）。中低危組（Ⅲ級）分別檢出61例（占53.04%）、20例（占17.39%）（χ2=32.035，P<0.01）。中高危組（Ⅳ級）分別檢出5例（占4.34%）、16例（占13.91%）（χ2=6.341，P=0.012）。高危組（Ⅴ級）分別檢出5例（占4.34%）、13例（占11.30%）（χ2=4.647，P=0.031）。見表1。

2.3簡化版（SPESI）與原始版（SPES）Wells評分比較

簡化版（SPESI）與原始版（SPES）Wells評分比較采用二級分類法，“可能肺栓塞”分別檢出45例（占39.13%）、23例（占20.00%）（χ2=10.015，P=0.001）；“不太可能肺栓塞”分別檢出70例（占60.86%）、92例（占80.00%）（χ2=10.015，P=0.001）。見表2。

2.4簡化版（SPESI）與原始版（SPES）Geneva評分比較

簡化版（SPESI）與原始版（SPES）Geneva評分比較，采用二級分類法，“不太可能肺栓塞”分別檢出73例（占63.47%）、57例（占49.56%）（χ2=4.529，P=0.033）；“可能肺栓塞”分別檢出42例（占36.52%）、47例（占40.86%）（χ2=4.529，P=0.033）。采用三級分類法，“低可能性”分別檢出34例（占29.56%）、31例（占26.95%）（χ2=1.93，P=0.66）；“中度可能性”分別檢出74例（占64.34%）、76例（占66.08%）（χ2=0.077，P=0.782）；“高度可能性”分別檢出7例（占6.08%）、8例（占6.95%）（χ2=0.71，P=0.789）。見表3。

2.5 因預測為“低危”而導致可能誤、漏診斷及治療的概率

Geneva評分（原始版）二級分類法“不太可能肺栓塞”及三級分類法“低可能性”分別為65例（占56.52%）、31例（占26.95%）。Geneva評分（簡化版）二級分類法“不太可能肺栓塞”、三級分類法“低可能性”分別為73例（占63.47%）及34例（占29.56%）。Wells評分（原始版）二級分類法“不太可能肺栓塞”及三分類法“低可能性”分別為92例（占80%）、62例（占53.91%）；Wells評分（簡化版）二級分類法“不太可能肺栓塞”為70例（占60.86%）。肺栓塞嚴重程度原始版（SPES）“低危”為66例（占57.39%）；肺栓塞嚴重程度簡化版（SPESI）“低危”為44例（占38.26%）。

3 討論

3.1診斷價值比較

（1）簡化版（SPESI）肺栓塞嚴重程度評分與原始版比較：對中低危（Ⅲ級）肺栓塞的檢出率顯著提高，患者得到確證檢查機會增多，可減少誤漏診；對高危（Ⅴ級）、中高危（Ⅳ級）及低危（Ⅰ級+Ⅱ級）肺栓塞的檢出率顯著降低，非預期死亡風險可能增加。（2）簡化版與原始版Wells評分比較：二級分類法可提高“可能肺栓塞”檢出率。（3）簡化版與原始版Geneva評分比較：采用二級分類法，簡化版Geneva評分對“可能肺栓塞”的檢出率明顯降低；采用三級分類法，簡化版Geneva評分與原始版Geneva評分對肺栓塞的檢出率相似。（4）各評分比較：從減少誤漏診角度看：Geneva評分“原始版”及“簡化版”三級分類優于二分類法；Geneva評分二級分類法，“簡化版”優于“原始版”。Wells評分“原始版”及“簡化版”三級分類優于二級分類法。Wells評分二級分類法“簡化版”優于“原始版”。肺栓塞嚴重程度“簡化版”（SPESI）優于“原始版”（SPES）。

3.2研究結論

（1）多參數聯合評估法勢在必行：肺栓塞臨床表現復雜多樣，難以用一個簡單、廉價、易行的指標診斷，為避免”撒大網”式檢查導致人力、物力、財力的浪費，多參數聯合評估法[2]勢在必行；綜合評價是啟動確證檢查的先導；也是減少醫療支出且提高肺栓塞檢出率的必要手段。（2）評分高低及分級分度對啟動確證檢查的影響：低危患者檢出率增高，可導致CTA或MRA等確證檢查啟動減少，進而導致漏診及誤診率增高。高危患者檢出率降低，可能導致確證檢查啟動減少及猝死率上升。（3）啟動確證檢查的評分界線：中危患者占病例總數的大部分，故首診確證檢查的啟動應從中低危患者開始，否則漏診誤診率太高。（4）評分對治療的影響：低危患者除不易啟動確證檢查而得到確診外，也不容易得到到“抗凝或溶栓”治療[2，10]。（5）評分需要改進：無論采用哪種評分，若“低危”“低可能”及“不太能”均判定為啟動肺栓塞確證檢查，則太過寬泛而失去了制定評分的初衷，可能誤導診斷成本的增加；若判定為不啟動，則造成嚴重的誤漏診治。（6）使用指南須權衡利弊：文獻對各種評分的推薦各異，但依靠評分導致的誤漏診也不容樂觀[11]。制訂評分的初衷是好的，也是指南[6]及共識[7]的重點內容。但肺栓塞對這把“尺子”太過挑剔，要提高檢出率且盡可能減少診斷成本，指南及評分還得不斷改進。現行指南仍不理想，使用須權衡利弊，用其長處。（7）篩查項目不是越少越好，且評分不能代替思辨能力培養：篩查項目不是越少越好，而是要恰好。對基層來說特異性要求不遜于敏感性。建議：對繁多的項目可通過電腦或手機軟件計算，既保證算得快，又不丟失特異性及敏感性；而不能單純為了降低計算難度而隨意刪減一些重要的篩查項目。評分本身是一種可量化的短期提高檢出率的實用性行為，不能替代臨床思辯能力的長期培養。后者才是提高醫療質量、減少醫療糾紛、降低醫療費用的核心環節[12]。近年文獻[13-15]用“評分+D-dimer/彩超”等進行肺栓塞篩查的嘗試，便是對評分系統完善所做努力。

3.3本研究的缺陷

（1）因誤漏診的原因，列入研究的住院肺栓塞患者，在病情輕度緩急程度上，天然存在偏畸；而評分恰與其相關。（2）本研究為回顧性，在資料收集的完整度及分析的理性程度上，與臨床一線真實情況存在偏畸。（3）病例數太少，且為當地單醫院資料，偏畸難免，有待更大規模的前瞻性研究更新認識。

綜上，2014歐洲版肺栓塞指南對肺栓塞檢出率提高所做優化（簡化評分）在首診中的表現尚不理想，需要改進。評分本身是一種可量化的短期提高檢出率的實用性行為，不能替代臨床思辯能力的長期培養。

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（收稿日期：2016-09-26）