血管性癡呆患者中醫(yī)證候特點研究?

王 瑋，于文濤，聶金濤，藍(lán)純英，張 敏

(1.北京市海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100082；2.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點實驗室，石家莊 050020；3.邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056009)

【臨床基礎(chǔ)】

血管性癡呆患者中醫(yī)證候特點研究?

王 瑋1，于文濤2△，聶金濤3，藍(lán)純英3，張 敏3

(1.北京市海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100082；2.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點實驗室，石家莊 050020；3.邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056009)

目的：探討血管性癡呆(VD)中醫(yī)證候特點及分布組合規(guī)律。方法：采集VD患者95例依據(jù)中醫(yī)辨證量表(SDSVD)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，統(tǒng)計比較各證候性別構(gòu)成、年齡分布、文化程度構(gòu)成差異，分析各證候出現(xiàn)率及證候組合方式，對證候積分進(jìn)行相關(guān)矩陣分析。結(jié)果：VD患者各證候間性別構(gòu)成、年齡分布、文化程度構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，VD患者證候出現(xiàn)率從大到小依次為腎精虧虛證>痰濁阻竅證>瘀血阻絡(luò)證>腑滯濁留證>氣血虧虛證>火熱內(nèi)盛證>肝陽上亢證，出現(xiàn)率分別為86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。其中單證占8.42%，兩證組合占14.74%，三證組合占25.26%，兩證組合以腎精虧虛證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多。證候相關(guān)矩陣分析顯示，火熱內(nèi)盛證與肝陽上亢證相關(guān)性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證均呈正相關(guān)。結(jié)論：VD的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證最為常見，證候組合以虛實夾雜為其主要特點，腎虛血瘀痰阻為其基本病理機(jī)制；證候積分相關(guān)矩陣分析提示，清肝瀉火有助于平肝潛陽，合理采用通腑降濁法有助于化痰開竅醒神。

血管性癡呆；證候；相關(guān)分析

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指由一系列腦血管因素引起的在腦組織損害基礎(chǔ)上產(chǎn)生的以高級神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的臨床綜合征，該病約占我國老年人癡呆的60%左右，是神經(jīng)內(nèi)科的常見病[1]。隨著我國社會老齡化和腦血管病患者的增多，VD發(fā)病率呈明顯上升趨勢。辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特色，探討VD患者中醫(yī)證候特點及分布組合規(guī)律，對于指導(dǎo)臨床辨證治療、促進(jìn)辨證客觀化具有重要意義。但由于各學(xué)者所采取的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量等不同，對于本病證候研究報道不完全一致[2]。故課題組在總結(jié)既往研究基礎(chǔ)上，對95例VD患者中醫(yī)證候特點及分布組合規(guī)律進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以2014年6月至2015年10月就診于邯鄲市中醫(yī)院、河北以嶺醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院患者為調(diào)查對象，共采集到95例VD患者病例，皆符合下述診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1994年美國精神病學(xué)會(APA)修訂的第Ⅳ版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅳ)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)以及1993年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(NINDS/AIREN)制定的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1997年田金洲等制定的中醫(yī)辨證量表(SDSVD)進(jìn)行VD中醫(yī)辨證分型[3]。證型分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個證型，每一證候的積分為診斷這一證候的各因素所得最高分相加而成，滿分均為30分。證候診斷積分：≥7分為該證候診斷成立，≥7～14分為輕度，≥15～22為中度，≥23～30為重度。1名患者的辨證結(jié)果可由多個證型構(gòu)成(見附錄1)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述DSM-Ⅳ和NINDS/AIREN制定的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE)評分≤23分；Hachinski缺血指數(shù)量表積分≥7分；簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

老年抑郁癥、精神病以及癔病等引起的繼發(fā)性智能障礙者；其他原因引起的各種癡呆，如老年性癡呆(AD)、神經(jīng)病變性疾病、代謝障礙性疾病、腫瘤和腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及炎癥、中毒、頭部外傷、缺氧、神經(jīng)遺傳病等引起的癡呆。

1.6 人員培訓(xùn)

在病例采集前和采集過程中，對每位參加調(diào)查人員進(jìn)行全面嚴(yán)格的培訓(xùn)、考核，保證調(diào)查方案遵從的一致性和相關(guān)技術(shù)操作的一致性，保證病例觀察表數(shù)據(jù)的真實可靠。

1.7 填寫病例調(diào)查表

病例調(diào)查表中包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、有無腦血管病史、發(fā)病次數(shù)以及主要臨床表現(xiàn)(包括癥狀、舌象、脈象等)等內(nèi)容，并根據(jù)上述辨證標(biāo)準(zhǔn)計算證候積分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

病例采集后，將患者的基本資料、證候積分錄入EXCELL數(shù)據(jù)庫中，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理發(fā)現(xiàn)，患者年齡、各中醫(yī)證候積分均不符合正態(tài)分布。依據(jù)資料類型采用統(tǒng)計學(xué)方法如下：對VD患者各證候的性別、文化程度的構(gòu)成比較采用卡方檢驗；各證候年齡分布比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；證候內(nèi)部的相關(guān)關(guān)系用相關(guān)矩陣表示，檢驗水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 VD患者各證候性別構(gòu)成、年齡分布、文化程度構(gòu)成比較

表1～3及圖1～3顯示，經(jīng)卡方檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，95例VD患者各證候間性別構(gòu)成、年齡分布、文化程度構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 95例VD患者各證候性別構(gòu)成比較(%)

注：經(jīng)χ2檢驗:P>0.05

表2 95例VD患者各證候年齡分布比較

注：經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗：P>0.05

圖1 95例VD患者不同證候間性別比較

圖2 95例VD患者不同證候間年齡比較

圖3 95例VD患者不同證候間文化程度比較

2.2 VD患者各證候出現(xiàn)率

表4顯示，VD患者證候出現(xiàn)率從大到小依次為腎精虧虛證>痰濁阻竅證>瘀血阻絡(luò)證>腑滯濁留證>氣血虧虛證>火熱內(nèi)盛證>肝陽上亢證，出現(xiàn)率分別為86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。

表3 95例VD患者各證候文化程度構(gòu)成比較[例(%)]

注：經(jīng)χ2檢驗，P>0.05

表4 95例VD患者各證候出現(xiàn)率[例(%)]

2.3 VD患者證候組合方式

表5顯示，95例VD患者中單證出現(xiàn)者共8例占8.42%，兩證組合出現(xiàn)者共14例占14.74%，三證組合出現(xiàn)者共24例占25.26%，其余均為多證不同組合類型。兩證組合中以腎精虧虛證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多。

表5 95例VD患者證候組合方式[例(%)]

2.4 VD患者證候積分相關(guān)矩陣分析

表6顯示，將所有證候作相關(guān)矩陣分析，結(jié)果顯示火熱內(nèi)盛證與肝陽上亢證相關(guān)性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證且均呈正相關(guān)(R>0.3，P<0.01)，腎精虧虛證與腑滯濁留證、瘀血阻絡(luò)證與火熱內(nèi)盛證、肝陽上亢證與腑滯濁留證、肝陽上亢證與氣血虧虛證亦顯示一定的相關(guān)性(R<0.3，P<0.01或0.05)。

5 討論

VD常見于中老年人，在我國男性患者多于女性。有研究顯示，VD患病率隨著年齡增長而明顯升高，并與文化程度呈負(fù)相關(guān)[1]。本研究亦顯示，各證候的性別比男性患者多于女性，但各證候間性別構(gòu)成、年齡分布、文化程度構(gòu)成方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分兄赋觯骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……故形壞而無子也”“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去?！笨梢婋S著年齡增長，腎中精氣漸衰，但本研究中未顯示腎精虧虛證候患者年齡大于其他證型。究其原因，筆者認(rèn)為VD多發(fā)于中老年人，推測這可能與本樣本患者總體年齡偏大、腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)同類型證候在本組占比較高有關(guān)。

表6 95例VD患者證候相關(guān)矩陣分析

注：經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析：*P<0.05，**P<0.01

關(guān)于本病證候分布與組合特點，有部分學(xué)者從VD患者中醫(yī)證型調(diào)查角度進(jìn)行研究。如劉峘等認(rèn)為[4]，VD患者中腎精虧虛證、痰濁阻竅證、熱毒內(nèi)盛證出現(xiàn)頻率高，表現(xiàn)嚴(yán)重，是VD發(fā)病的重要因素?；菡窳恋葓蟮繹5]，在VD患者中以痰濁阻竅證為多，并認(rèn)為痰濁阻竅是發(fā)生VD的關(guān)鍵病理因素。彭敏等[6]調(diào)查VD的中醫(yī)證型分布規(guī)律，結(jié)果表明腎虛髓虧證、痰蒙清竅證、肝腎陰虛證、瘀阻清竅證是VD最常見的證型，其發(fā)生率依次為35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并隨年齡的增加，腎虛髓虧證成為最主要的證候。石江偉等通過對334 例VD 患者調(diào)查顯示[7]，中醫(yī)證候發(fā)生率較高的依次為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、肝陽上亢證、瘀血阻絡(luò)證、氣血虧虛證，分別占87.4%、75.1%、71.9%、51.8%、50.0%。也有學(xué)者從文獻(xiàn)角度進(jìn)行研究,如李瓊等[8]統(tǒng)計分析94篇VD中醫(yī)證候報道，結(jié)果顯示在文獻(xiàn)涉及315個證候中，最常見的證候依次為腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、痰瘀阻竅證、瘀阻腦絡(luò)證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝陽上亢證。馬宏博等通過對124 篇有關(guān)VD文獻(xiàn)研究顯示[9]，出現(xiàn)頻次前7 位的證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀。本研究結(jié)果顯示，VD的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證最為常見，出現(xiàn)率均超過50%，其他證候出現(xiàn)率依次遞減，分別為腑滯濁留證、氣血虧虛證、火熱內(nèi)盛證、肝陽上亢證。該結(jié)果與李瓊報道大致相同，而與馬宏博、劉峘、惠振亮、彭敏研究結(jié)果不完全相同。究其原因，可能與研究地域、辨證標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量不同有關(guān)。課題組前期對VD臨床方藥組成的文獻(xiàn)研究亦顯示[10]，補腎填精、活血化瘀、化痰開竅為治療VD最常用的方法，該研究結(jié)論與本次研究結(jié)果從方證相應(yīng)角度可以相互佐證，說明腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)是形成VD的主要病理因素。本病證候組合顯示，VD患者中單證出現(xiàn)較少，以多證組合為主，兩證組合中以腎精虧虛證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)最多，說明VD的發(fā)病是多種病理因素共同作用的結(jié)果，虛實夾雜為其主要病理特點，腎虛血瘀痰阻為其基本病理機(jī)制。

本研究通過證候積分相關(guān)矩陣分析發(fā)現(xiàn)，火熱內(nèi)盛證與肝陽上亢證相關(guān)性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證，說明火熱內(nèi)盛證與肝陽上亢證、痰濁阻竅證與腑滯濁留證常相互影響。VD常發(fā)于中風(fēng)之后，患者多有肝腎不足、陰虛陽亢的體質(zhì)特點，若火熱內(nèi)盛、肝火上炎易加重肝陽暴張、陽亢無制。從中醫(yī)證候關(guān)系來看，二者呈顯著相關(guān)性，提示我們治療VD中清肝瀉火有助于平肝潛陽，同理平肝潛陽亦有助于清肝瀉火。臨床研究亦證實，具有平肝潛陽功效的天智顆粒(由天麻鉤藤飲加槐花精制而成)對血管性癡呆肝陽上亢證具有顯著臨床療效[11]。痰濁上擾、蒙蔽清竅被多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是VD的重要病理因素，化痰開竅中藥是治療VD的常用藥物[12-14]。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“風(fēng)陽上擾，痰火阻竅，神識不清?！鼻濉り愂胯I的《臨證錄》更言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！钡舾瓪獠煌ā嵝安唤?、氣機(jī)上逆，易加重痰濁上蒙清竅，這也是部分學(xué)者采用通腑瀉濁法治療VD的理論依據(jù)[15]。同時提示我們，治療VD時要合理采用通腑降濁法，有助于化痰開竅醒神。

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Characteristics of TCM Syndromes in Patients with Vascular Dementia

WANG Wei1, YU Wen-tao2△, NIE Jin-tao3, LAN Chun-ying3, ZHANG Min3
(1.BeijingHaidianDistrictBeiTaiPingZhuangCommunityHealthServiceCenter，Beijing100082,China; 2.HebeiUniversityofChineseMedicine/HebeiKeyLaboratoryofChineseMedicineResearchonCardio-cerebrovascularDisease,Shijiazhuang050200,China; 3.HanDanChineseMedicineHospital,HebeiHandan056009,China)

Objective: Discuss to traditional Chinese medicine syndrome characteristics and distribution regularity of Vascular dementia (VD). Methods：95 cases of VD patients were Collected, and the difference of syndrome gender composition，age distribution，culture degree were statistics compared based on TCM syndrome differentiation scale (SDSVD), and each syndrome occur rate and syndrome combinations were analyzed, syndrome integration were analyzed by the correlation matrix analysis. Result: After statistical analysis, there were no statistical differences between different syndromes of gender, age distribution, degree of culture composition in VD patients, Frequency rate of syndrome of VD patients from big to small in the order was: syndrome of deficiency of kidney essence>Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome>syndrome of collateral retardation due to blood stasis>Relieving ZhiZhuo leave certificate>Qi deficiency syndrome>Hot card inside>Essence of liver Yang syndrome, and the frequency of which were 86.32%, 56.84%, 54.74%, 45.26%, 40.00%, 33.68%, 32.63%.single syndrome were accounted for 8.42%, and two syndrome combination for 14.74%, three syndrome combination for 25.26%.Two syndrome combination of the kidney essence deficiency and blood stasis resistance collaterals syndrome were appear the most times, and three syndrome combination with essence of kidney deficiency syndrome and phlegm turbidity resistance syndrome and blood stasis resistance winding appears the most times. The result of syndromes for correlation matrix analysis shows that excessive rising of liver-YANG were the largest correlation with fire-heat inside, and followed by Relieving ZhiZhuo leave certificate syndrome and Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, which are positively correlated. Conclusion: The syndrome of deficiency of kidney essence, Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, blood stasis syndrome is the highest occurrence rate syndromes in VD patients. The characteristic of syndrome combination were inclusion of excess and deficiency. Which showed that Kidney essence deficiency, blood stasis, stagnation of phlegm were the main pathomechanism. The correlation matrix of syndrome score showed that it is helpful for calming the liver and suppress yang to clean hepatic fire, as the same time, it is helpful for cleanning hepatic fire to calm the liver and suppress yang, and it is helpful for dissipating phlegm for resuscitation to clear intestinal tract and descend the turbid.

Vascular dementia; syndrome; correlation analysis

河北省自然科學(xué)基金資助項目(H2015423057)；河北省教育廳高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)研究項目(Z2014061)；河北省中醫(yī)藥管理局資助課題(2013001)

王 瑋(1978-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者：于文濤(1971-)，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事腦血管病的中醫(yī)證治規(guī)律研究,Tel：18633064750,E-mail:ywtawen@163.com。

R543

A

1006-3250(2017)04-0514-04

2016-07-10