是藥三分毒，跟著藥師學(xué)合理用藥（上）

文/金劍 編輯/清風(fēng)

是藥三分毒，跟著藥師學(xué)合理用藥（上）

文/金劍 編輯/清風(fēng)

金劍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科主管藥師，發(fā)表論文40余篇，其中SCI收入3篇。以第一負責(zé)人獲上海市衛(wèi)生局課題1項，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院課題1項，以第一負責(zé)人獲上海市藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)課題2項。主編專著《臨床藥物治療學(xué)》1部。作為編委，參編專著4部。

長久以來，合理用藥都是臨床急需解決又無法圓滿解決的一大難題，這主要是因為合理用藥雖然是醫(yī)患共同期待的目標，但現(xiàn)實中卻無客觀、準確的評價標準，因此，在臨床實踐中能否合理用藥則完全取決于醫(yī)師的學(xué)識、經(jīng)驗和道德。如今，藥物數(shù)量的激增，診療任務(wù)的繁重，臨床醫(yī)師很難有足夠的時間去全面深入地了解每一種治療藥物。同時，復(fù)雜的臨床情況，如患者的個體差異、病理生理的改變、心理因素及依從性等，無時不在干擾醫(yī)師的治療決策和用藥效果，從而使得藥物療效下降，藥品不良反應(yīng)和藥物濫用現(xiàn)象越來越多。因此，在明確診斷的前提下，詳細了解患者的個體情況，做到安全、有效、經(jīng)濟、方便地選用藥物，對提高藥物療效、減少藥品不良反應(yīng)、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、節(jié)約社會資源具有非常重要的現(xiàn)實意義。

臨床用藥不合理，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

1.忽視循證醫(yī)學(xué)證實的用藥方法。為了追求用藥的“新”與“貴”，臨床上常忽視一些經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有價值的用藥方法，使其得不到充分應(yīng)用。例如，急性心肌梗死患者選用β受體阻斷藥防止病情惡化，急性支氣管哮喘患者選用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，兒童急性腹瀉時使用有效、安全、經(jīng)濟的口服補鹽液以防失水等。

2.無明顯用藥指征時使用抗生素及激素類藥物。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素的合理應(yīng)用率不到40%。濫用抗生素的情況無處不在，主要表現(xiàn)為：（1）無細菌或抗生素敏感病原體感染的疾病（如發(fā)熱未明的患者）或已明確為病毒感染而又無合并細菌感染的患者使用抗生素；（2）無感染指征的預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如外科病例幾乎常規(guī)地把抗生素用于無菌手術(shù)前，甚至開始于手術(shù)前的好幾天；（3）局部使用抗生素等。

3.應(yīng)用藥物種類過多或過雜。目前臨床治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍，合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效、擴大治療范圍或減少不良反應(yīng)。但是，合并用藥不當(dāng)，可使藥效減弱、毒性增高或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。例如，磺酰脲類降糖藥與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低。然而，臨床上合并用藥更常見的是藥品不良反應(yīng)的增加，據(jù)調(diào)查，合并應(yīng)用藥物的種類愈多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也愈高。

4.選藥對患者缺乏安全性。醫(yī)師選用藥物時，不僅要考慮用藥的適應(yīng)癥，同時也要注意藥物的禁忌癥及易引起不良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如，新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥物；老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基糖苷類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽力損害及腎功能衰竭；妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎等。這些現(xiàn)象都是因年齡的不同或生理上發(fā)生變化的情況下選藥不當(dāng)導(dǎo)致的結(jié)果。病理狀態(tài)下，特別肝、腎疾患時的選藥問題更不容忽視。此外，患者的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必須注意的問題，否則將會引起藥物的過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。

5.給藥方案的不合理。給藥方案是指給藥途徑、給藥劑量和用藥間隔時間的方案。許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥只需“按章”執(zhí)行而已，因此，“協(xié)定處方”等就應(yīng)運而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要比例。主要表現(xiàn)為以下幾個方面。（1）藥物配伍不合理，產(chǎn)生體外的藥物相互作用，使藥物產(chǎn)生理化性質(zhì)的變化或療效降低，如慶大霉素與青霉素類藥物混合進行靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活。（2）劑量未個體化。患者的生理或病理狀態(tài)不同，藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)參數(shù)可能發(fā)生變化，醫(yī)師必須根據(jù)患者的情況來調(diào)整劑量或用藥間隔時間，這對于治療范圍較窄的藥物來說尤為重要，如地高辛、苯妥英鈉等。否則，將會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒。（3）忽視用藥途徑的藥動學(xué)特征。不同的給藥途徑能使劑量相同的藥物達到不同的血藥濃度，甚至達到不同的治療目的。例如，硫酸鎂口服給藥時，因為不吸收而僅作為容積性瀉劑使用；但注射用藥時，則可使神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯而具有抗驚厥效果。因此，給藥途徑的正確選擇，對保證療效也是非常重要的。