初期行經皮擴張氣管切開術常見問題與處理技巧探討

歐亞林,胡培謙,董 梅

經皮擴張氣管切開術 (percutaneous dilational tracheostomy,PDT)具有簡單、快速、損傷小的特點,術中出血、皮下氣腫、氣胸等并發癥少,克服了標準氣管切開術存在創傷大、手術時間長、并發癥多等問題。PDT的開展,已不需要經過外科培訓獲得外科氣管切開術的經驗,便于危重病在 ICU床邊進行氣管切開術,我科 2008年 6月—2009年 12月共實施93例 PDT,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2008年 6月—2009年 12月收治入 SICU科 93例加強治療有氣管切開指征、無禁忌證的患者為研究對象,其中男 61例,女 32例;年齡17～88歲。原有經口氣管插管機械通氣支持者 67例,未帶氣管插管者 26例。原發病:腦創傷術后 48例,其中原有氣管插管者 43例,未帶氣管插管者 5例;腦出血 12例,原有氣管插管者 9例,未帶氣管插管者 3例;車禍復合傷 10例,原均有氣管插管;腹部手術后 9例,原均有氣管插管;連加胸、創傷性濕肺 9例,其中原有氣管插管者 8例,未帶氣管插管者1例;腦梗死 3例,原有氣管插管者 1例,未帶氣管插管者 2例;慢性阻塞性肺疾病 (COPD)1例,原有氣管插管;主動脈瓣置換術后 1例,原有氣管插管。患者均無凝血功能障礙,血小板計數均≥50×109/L。

1.2 手術方法 采用 Potex經皮穿刺氣管套裝,導絲擴張技術,行 PDT前經靜脈給芬太尼針 0.1 mg+氟哌利多針 5 mg(未行氣管插管的給半量),在經皮氣管切開過程中,若患者仍有躁動給丙泊酚針30～50 mg靜脈注射,并監測循環、呼吸變化 (未行氣管插管的患者不給)。患者取平臥,肩背部墊起使頸過伸、頭后仰,用 1%利多卡因局部浸潤麻醉后,取頸前正中線第 2～3軟骨環間或第 3～4軟骨環間作穿刺點,行橫向或縱向切口,用血管鉗稍做鈍性分離皮下組織,用手摸清氣管軟骨環間隙,若已經行氣管插管者,放氣囊退氣管插管至其尖端距門齒 17～18 cm后充氣囊繼續機械通氣,使氣管插管尖端位于穿刺部位以上;帶鞘管穿刺針垂直緩慢進針,有突破感后回吸有大量氣泡涌出,確認針尖已達氣管內,推入 1%利多卡因 3 ml行氣管表面麻醉,拔除穿刺針,置入導絲 20～25 cm,拔除鞘管,先后用配套擴張器及專用擴張鉗,沿導絲橫向及縱向各擴張一次,使穿刺口與切口相當,最后沿導絲導入氣切導管,拔除導絲及氣切導管內芯。確認氣切導管在氣管內,固定導管即成功,待經口氣管插管拔出,則經氣管切開導管繼續機械通氣;未使用機械通氣者經氣管切開導管人工鼻給氧,術后觀察出血及氧合情況。

2 結果

手術操作時間 (從切開皮膚至放入氣管切開導管時間)10～25 min,術中出血量 3～10 ml,均獲成功,置入氣切導管順利。術中及術后發生導絲折彎 29例(占 31.2%);切 口過 長 8例 (占8.6%);術后出血 4例 (占 4.3%);皮下氣腫3例 (占3.2%);部位選擇不當 1例 (占 1.1%);置入氣管旁 1例 (占1.1%);氣管撕裂 (頸部血腫)1例(占 1.1%)。術后隨訪無氣管狹窄,無喉部神經損傷所致聲音嘶啞及吞咽困難,無血氣胸及氣管、食管瘺等并發癥發生。

3 討論

PDT氣管切開時間短,患者術中發生缺氧時間短,置管期間生命體征波動小[1],ICU醫師掌握 PDT,縮短從決定氣管切開到實施氣管切開的時間,可以提高ICU醫師管理氣道的主動性[2],我科開展該項目時首先到上級醫院進行了觀摩學習,并在科內具有一定外科基礎的人員基礎上開展,但初期開展仍遇到尚能預見或未預見的問題,經認真分析進行處理,未發生嚴重并發癥。

我科操作實施經皮擴張氣管切開術93例,氣切中遇見如下問題:導絲彎曲發生 29例,與操作中導絲退出過晚產生氣管切開導管與導絲成角或導絲置向聲門方向在放氣管切開導管時發生了過度彎曲所致,總結后在沿導絲放入氣管切開導管時,當其過氣管切開導管芯尖端、氣管切開導管剛好進入氣管時,就在送管的同時將導絲完全退出。切口過長8例,與初期開展,擔心出血不利止血,而按比常規氣管切開傷口略小選切口,導致氣管切開后,需縫合過大的切口,為經驗不足;后來按導管內徑 ×2.5或根據切口長度 =氣管切開導管外徑 ×π/2使切口選擇較恰當[2],未再發生切口過長現象。PDT后出血發生較少,僅 4例,考慮與皮下組織出血為小動脈血管未結扎,穿刺置入導絲后擴張鉗未進入氣管腔,就開始擴張導致氣管外組織 (包括甲狀腺)過多損傷產生,1例擴創止血結扎,另 2例沿氣管切開導管紗布填塞兩側并行半荷包縫扎,出血停止。切開傷口皮下氣腫 3例,分析頸部皮膚切口偏小而在沿導絲擴張時氣管處切口過大,使氣體進入頸部及前胸部皮下組織所致,經擴創皮膚切口,并擠壓周圍氣腫,氣腫均于 48 h后完全消除。1例位置選擇不當是由于頸短所導致定位困難,另有1例置入氣管旁間隙,主要因為判斷錯誤,穿刺針未進入氣管,置入導絲進入氣管旁間隙,并沿導絲進行擴張放管所致,此類情況再置導絲時發現過短,應引起警覺,不能貿然進行擴張,以免損傷頸部兩側血管、神經。1例發生氣管撕裂致頸部血腫,考慮與切口偏大、擴張用力過猛、擴張鉗前端張開太大有關,因為皮膚切口的長度決定了擴張鉗張口的口徑,也決定了氣管前壁被撐開的口徑[3],根據此例總結擴張鉗張開要保持恒定開口退出、切口不能偏大時可避免,該例頸部血腫,經止血冷敷處理,血腫無擴大,隨訪無異常。在 PDT過程中,還需要注意,穿刺針刺入以及沿導絲專用擴張鉗進入氣管后不能向氣管后壁過深,以免引起氣管后壁損傷,導致氣管食管瘺并發癥的發生。

總之,PDT手術過程中使用了導絲,減少了對氣管前壁及氣管前各層組織的損傷,具有創傷小,手術操作簡單、快捷和并發癥少,適合于 ICU需要在床邊建立人工氣道的危重患者使用。

1 顏衛鋒,商麗,徐玲芳,等 .經皮擴張氣管切開術在綜合 ICU臨床應用價值 [J].濱州醫學院學報,2005,28(4):264.

2 李建國,楊文珍,李志云,等 .經皮氣管切開術在ICU應用價值探討 [J].中國實用醫藥,2009,4(4):14.

3 李文雄,陳惠德,王小文,等 .支氣管鏡引導下行經皮擴張氣管切開術的臨床效果評價 [J].中國全科醫學,2009,12(4):669.