中國院前急救采用法國模式的可行性分析

徐 芳,徐忠勇,王 飛

近年來,武漢市急救中心與法國巴黎急救中心進行了中法急診與急救的合作與交流,包括共建院前急救培訓中心、選派急救醫師赴法國急救中心學習、定期進行急救文化交流、設立法國模式試點急救站等。這些合作與交流均取得了較為理想的效果,特別設立法國模式急救站試點,為全面推廣法國急診急救系統的先進管理和技術、提高城市急救功能奠定了基礎。本文對比分析我國現行院前急救模式和法國急救醫療系統的異同,結合武漢市急救中心設立法國模式急救站試點的經驗,探討中國院前急救采用法國模式的軟硬件環境建設,探討其可行性,為院前急救發展提供參考。

1 中法院前急救模式比較

1.1 中國院前急救模式 中國院前急救模式以醫院的急診室為中心,通過求救電話判斷應該派出普通救護車或搶救救護車。每輛救護車上都配備一名醫師、一名護士。醫師到達現場后根據情況,決定應該立即轉運或是首先給予一定的醫療干預穩定傷情,同時,醫師有權決定將患者送往就近急診室或者是適合病情的醫院。患者的檢傷分類、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷主要在急診室完成。

1.2 法國院前急救模式 法國急救模式以醫院為依托,院前急救為主,稱緊急醫療救助中心 (SAMU)[1]。其理念是當患者出現緊急情況時,醫院應走向患者,而不是患者走向醫院。SAMU是一種以醫師為主的全國性急救服務體系,特點是派出急診專科醫師參與現場救治。SAMU對急診電話反應分不同的等級,且與消防服務部門和私人救護、社區全科醫師等部門密切配合,必要時派出一個有全套急救設備和急診專業醫護人員的醫療救護車稱為“流動的ICU”,其宗旨是要把最好的、最有效的救治帶到危重患者身邊,現場實施干預,然后直接轉入相關科室或重癥監護病房[2]。

1.3 中法急救模式比較 中法急救系統都承擔日常院前急救功能,急救醫師在整個救治現場的核心中也起著核心的作用。但是更多的是不同。

1.3.1 醫療急救平臺不同 在法國,SAMU作為院前醫療急救工作的主體,同時還有消防部門、私人救護車公司、紅十字協會、公民保護協會、家庭醫生等廣泛參與到院前急救。而中國院前急救較為單一,與相關部門的協作能力較差。

1.3.2 急救人員資質有差異 法國醫生均為9年畢業的醫學博士生,SMUR醫生亦如此。護士除修完三年基礎護理學,再進行兩年的麻醉復蘇專科學習,取得畢業文憑后才有資格成為 SMUR的麻醉護士。SMUR司機的定位不僅是一名駕駛員,更是一名醫療輔助人員,協助醫生護士完成危重患者的搶救,必須經過 SAMU的專業培訓才能上崗。在這一點上我國與法國有著很大的差異,急診醫師缺乏準確定位,工作性質的單一性導致在危重患者搶救時小組內各成員之間配合的脫節。

1.3.3 指揮調度中心人員組成和功能不同 法國醫療調度接線員是接聽急救電話的一線人員,經過專業培訓,掌握急診疾病相關的基礎知識、治療原則及心理治療建議。負責確定來電的性質、地理位置、一般情況登記、鑒別呼叫的緊急程度,做出最初的醫學評估。根據情況轉給調度醫師。調度醫師是整個 SAMU系統中的核心,具有多年急救工作經驗,有迅速對急救電話做出醫學評估和反應的能力,盡可能快速做出最適合的反應。如通過電話給予簡單的醫療建議,或派一個全科醫師或法國急救學會的值班醫師到患者家里,或派出一輛簡易救護車,組織醫院間的轉運。調度醫師還可以和負責救護職責的消防員、警察、社區醫師相互聯系協作。在危機情況下,派 SMUR前往現場,同時和現場急救醫師保持聯系,根據每天各醫院網上匯報的空床情況,選擇最適合的醫院接納患者。而目前我國調度人員主要是針對急救來電進行車輛的調配,從一個最合適的站點派出最合適的車輛是當前調度人員最重要的工作。對于調度人員工作職責定位我國還有很多工作要做,調度人員對于合理使用急救資源,也就是挽救患者生命應該起到更重要的作用。

1.3.4 院前急救硬件設備有距離 法國SMUR除與我國相同的醫療儀器設備外,每輛車還備有 2～3個電子微量泵、血紅蛋白檢測儀、血生化檢測儀、配備的折疊輪椅、充氣固定床墊、車載冰箱中裝有溶栓藥和胰島素,除此之外,還有兒科診箱、抗休克褲、導尿包、胃管包、胸腔穿刺包、心包穿刺包、產包等。

1.3.5 院前院內急救銜接方式不同 法國 SMUR的現場醫生將患者的情況通過電話匯報給調度醫生,調度醫生據此醫療小結,充分利用公共或私人醫療機構和資源,盡快找到一個適合其病情的專科病房或科室,同時由于這些科室提前接到了通知,所以當患者在 SMUR的陪伴下到達醫院時,有關人員已經做好了充分的準備,工作有條不紊,雙方醫生通過口頭的和書面的形式互相交接,患者得到了及時有效的接待,迅速展開相應的后續治療。而在國內,由于社會醫療保險制度的不健全、院前與院內機構的各自獨立性、某些醫療人員的工作態度以及百姓心中固有的常規思維等諸多因素,造成大醫院人滿為患,小醫院門診冷清、救護車承載的重患者或成批傷員未經聯系直接到達急診,接診醫院措手不及或由于能力及床位等問題不得不多次轉院,不但增加了患者的經濟負擔,最重要的是延誤了治療。

1.3.6 院前現場急救的流程和救治時間不同 在法國,發生急救事件后,大多是消防員第一時間到達現場,進行基本的生命救護。SMUR隨后到達給予現場專業救護,確保干預措施有效后,與指揮調度醫師聯系再行轉運 (輕患者則由消防員負責轉運)。對現場干預后尚有生命危險的患者,指揮調度中心立即通知接收醫院提前做好準備,患者被直接送往接收醫院的重癥監護或專科病房,不需經過急診,縮短了救治時間。

1.3.7 院前現場急救的效果不同 在法國,醫療救護車稱為 “流動的 ICU”,在現場能給患者最好的、最有效的現場干預與治療,然后直接轉入相關的科室或者重癥監護室。在國內,院前急救一般是轉運或是給予一定的醫療干預穩定傷情,無法完成患者的詳細檢查與診斷,然后是送醫院急診科室后再轉入相關的科室或者重癥監護室。

2 武漢市急救中心設立法國模式急救站試點

武漢市急救中心中南急救站學習法國模式,結合中南醫院急救中心進行院內外無縫隙連接,從多方面進行了嘗試性改進。

2.1 提高急救人員的資質 武漢市急救中心中南急救站直屬武漢市急救中心,納入 120急救網絡。中南急救站現有 6名工作多年的急救醫師,均為急診醫學碩士,其中 2名留法 2年,院前急救經驗豐富,1名醫生在武漢大學中南醫院急診科和ICU轉科學習。中南站同時接受留學生(美、法)、進修生、實習生見習。日常急救工作中注重醫務人員的進一步培訓和學習,并在法國模式下規范培訓與學習。一方面通過國際交流,選派急救醫師直接赴法國 SAMU學習進修 2年;另一方面接受了中南醫院法國模式下的急診規范化培訓,參與中南醫院急救中心的教學與科研工作。

2.2 提高院前急救硬件設備 武漢市急救中心中南急救站現有急救車輛和急救設備有了極大的改進。現在配備德國奔馳救護車、中國全順救護車,有德國萬曼呼吸機、寶馬呼吸機、卓爾除顫儀、進口自動體外按壓泵、輸液泵等設備。

2.3 院前院內急救一體化 大多數的院前急救患者整體傷情嚴重,病情危急,需要緊急處理。因此,搶救時間及有效性顯得尤為重要。院前院內急救一體化能有效節省搶救時間并提高搶救效率。院前院內急救一體化,一般是要建立起階梯式急救網絡,院前急救、院內救治、康復治療三點一線形成連續的工作程序[3]。院前急救實施初步診療,對于危重患者,實施基本生命維護及急救治療,院前急救同時聯系院內急診科做好充分的搶救準備,啟動院內急救一體化程序。

2.4 院前院內急救無縫連接 武漢市急救中心中南急救站與武漢大學中南醫院急救中心實施急救院前院內統一化嘗試,做到院前院內無縫連接。目前已經做到“四個統一”:搶救流程的統一、急救藥品的統一、急救設備的統一、病歷交接的統一。目前制定并實施 10余種院前診療流程圖,確保與院內治療保持一致,避免不必要的重復用藥與檢查;改進藥箱內藥品配置,與院內搶救用藥統一;共同擁有的設備的互換,如:除顫監護儀、自動體外按壓泵、輸液泵等,做到急救設備的統一;制定 《院前病歷交接單》,一式兩份,第二聯交與接診醫生,有效杜絕醫療糾紛隱患。“四個統一”的實施,極大提高了院前急救的效率和水平,有效提高了城市院前急救水平。

3 總結

3.1 武漢市急救中心采用法國模式開展院前急救試點效果 武漢市急救中心設立法國模式急救站點試點以來,取得了較好的院前急救效果。首先是院前急救人員資質得到了有效提高,通過中法院前急救技術交流、醫務人員外派法國學習等,有效提高了急救人員的急救水平;其次,急救的硬件設備得到提高,提高了城市院前急救水平;最后是建立了院前院內一體化的醫療急救服務體系,健全急救通訊網絡系統。

目前整個試點工作處于試點運行狀態,也有些不足的地方,如硬件設施的建設還未真正形成 “流動的 ICU”,與消防、其他綜合或者專科醫院的統一協作不夠,院前急救整體醫務人員資質還需進一步提高,指揮調度網絡需進一步完善等。這些都是正待著手探討解決的問題。

3.2 中國院前急救采用法國模式 通過中法急救模式的對比與研究,結合武漢市急救中心中南急救站學習法國模式開展院前急救試點所取得的經驗,中國采用法國模式需要解決急救人員資質、院前急救硬件設備、院前院內一體化、急救調度網絡化四大主要問題。通過中外急救文化學習交流、提升急救人員急救水平;完善硬件實施,真正做到每一輛急救車是一個“流動的 ICU”;院前急救與各個醫院院內急救有機統一,使院前院內急救一體化;發揮急救調度在院前急救的 “總舵手”的作用,聯合消防等其他部門,開展有效的院前急救工作。

3.3 思考與建議 中國院前急救采用法國模式除了解決四大主要問題之外,還需加強和中小、社區醫院的協作,即可分流慢性患者,減少大醫院急診壓力,同時做到醫療資源合理有效利用;健全急救通訊網絡系統,建立重癥患者信息預報系統及反饋機制;規范急診專業培訓體系,急診專業住院醫應加強院前急救的輪轉,重視醫護分診的培訓,急診醫學培養應增加醫學倫理學和醫患溝通技巧的課程;對重大災難搶救預案要不斷完善改進,加強實戰訓練。這些都是法國急救模式在中國開展的重要基礎。

總之,中國院前急救采用法國模式對提高院前急救功能作用巨大。結合武漢市急救中心中南急救站學習法國模式開展院前急救試點所取得的經驗及需努力學習改進的方向,法國模式在中國的應用必將中國的院前急救水平提高到一個新的層次。

1 徐芳 .中國與法國院前急救模式的對比與研究 [J].臨床急診雜志,2008,9(5):321.

2 朱宇清 .中法急診醫學現狀的對比與探索[J].世界急危重病醫學雜志,2007,4(3):1859-1861.

3 徐芳 .多發傷院前院內一體化急救探討[J].中國全科醫學,2008,11(7):1273-1274.