難治性肺炎支原體肺炎患兒血清乳酸脫氫酶變化及臨床意義

高海英　顏　凱

難治性肺炎支原體肺炎患兒血清乳酸脫氫酶變化及臨床意義

高海英顏凱

目的 探討檢測血清乳酸脫氫酶（LDH）水平對預測難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的價值及持續監測該指標對調整用藥、評價療效的價值，以指導臨床治療肺炎支原體肺炎（MPP）。方法 納入2014年5月至2015年5月收治的MPP患兒80例，檢測其LDH、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）水平，評價LDH與IL-6及IL-8相關性；所有患兒接受大環內酯類抗菌藥物治療，根據治療1周效果，將患兒分為有效組與無效組，應用受試者工作曲線（ROC）評價LDH對預測治療無效的價值；調整無效組用藥方案，統計療效，對比調整用藥前后血清LDH水平。結果 LDH與IL-6、IL-8均呈明顯正相關（P＜0.05）；LDH對預測患兒常規治療無效有良好的可靠性，ROC曲線下面積0.891、最佳預測值268.0U/L、敏感性0.762、特異性0.966；調整用藥方案后，無效組癥狀均好轉，LDH均明顯下降（P＜0.05），且低于最佳預測值。結論 血清LDH是預測RMPP的可靠指標，持續監測該指標有助于調整用藥方案、評估疾病療效。

肺炎支原體肺炎 乳酸脫氫酶 受試者工作曲線 難治性

肺炎支原體肺炎（MPP）是兒童常見流行病，臨床表現為頭痛、發熱及食欲減退等，殺滅肺炎支原體為其主要治療方案［1］。由于支原體缺乏細胞壁，應用β-內酰胺類抗菌藥物及磺胺類藥物多能達到較佳治療效果，臨床常用藥物為大環內酯類抗菌藥物［2］。但實踐顯示部分患者治療1周后可能效果較差，出現難治性肺炎支原體肺炎（RMPP），病情甚至可能持續發展，形成壞死性肺炎［3］，因此有必要早期預測常規方案的療效、及時調整用藥方案。本資料重點探討了血清LDH對RMPP的預測效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入2014年5月至2015年5月本院收治的MPP患兒80例為觀察對象，納入標準：參考《實用兒科學》，癥狀、體征、X線片及病原學檢測均符合肺炎支原體肺炎診斷標準；排除心、肝、腎、肺等臟器功能嚴重不全患兒；排除血液系統疾病、中樞神經受損患兒；患兒及家屬均知情同意。患兒中男45例、女35例；年齡4～12歲，平均年齡（6.3±1.9）歲；病程3～27d，平均（12.0±4.3）d。

1.2方法 （1）所有患兒入院24h內抽取空腹靜脈血，應用ELISA法檢測IL-6及IL-8水平，相關試劑盒均由武漢博士德生產，應用全自動生化檢測儀（日本富士瑞必歐）檢測血清LDH水平，評價LDH與IL-6、IL-8相關性。（2）患兒接受以大環內酯類藥物抗感染為主的常規治療：靜脈滴注紅霉素（武漢久安藥業有限公司生產，0.25g/支）20～30mg/（kg·d），5～7d后改用阿奇霉素（華北制藥股份有限公司生產，0.25g/片）口服，1次/d，連用3d，停藥4d，持續治療3～4周，同時給予對癥治療，包括平喘、止咳化痰、抗過敏、抗心肌損害等。認為持續治療1周癥狀無緩解為RMPP，將此類患者納為無效組（21例），其它患者納為有效組（59例），以ROC曲線評價LDH對預測RMPP價值。（3）對無效患兒調整用藥方案：根據血清LDH水平，加用甲潑尼龍（天津天藥藥業股份有限公司生產，4mg/片）2mg/（kg·d），或甲潑尼龍4 mg/（kg·d），或在此基礎上聯合丙種球蛋白（唐山華泰科技有限公司生產，300mg/支）400 mg/（kg·d），上述用藥方案均持續3～7d，至癥狀出現好轉為止，若癥狀持續不好轉，重新審核MPP診斷，考慮其他疾病，對比無效組調整用藥方案前后血清LDH變化。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以%表示，組間比較行χ2檢驗；相關性分析應用Spearman相關性檢測；ROC曲線分析下面積、最佳預測值及相應敏感性、特異性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組血清LDH、IL-6、IL-8及其他臨床指標比較 見表1。以所有患兒為對象，IL-6、IL-8為自變量，LDH為因變量，經Spearman相關性分析，LDH與IL-6、IL-8均呈明顯正相關（r=0.531，0.719；P＜0.01）。

表1　兩組血清LDH、IL-6、IL-8及其他臨床指標比較（x±s）

2.2ROC曲線分析 LDH對預測RMPP價值LDH預測RMPP的ROC曲線如下，分析可知，曲線下面積0.891，95%CI=0.800～0.983，LDH對RMPP有可靠的診斷價值（P＜0.01），LDH的最佳預測值為268.0U/L，此時敏感性0.762，特異性0.966。

2.3無效組調整治療前后LDH、IL-6、IL-8比較 無效組調整治療后，其臨床癥狀均在3～7d內緩解，且LDH、IL-6、IL-8均明顯下降。同時LDH最高值為168.5U/L，低于LDH對預測RMPP的最佳預測值（268.0U/L）。見表2。

表2　無效組調整治療前后LDH、IL-6、IL-8比較（x±s）

3　討論

肺炎支原體是兒童社區獲得性下呼吸道感染的主要非典型病原體之一，其所致肺炎約占兒童社區獲得性肺炎的23%～30%，且在學齡兒童中更高［4］。對多數患者，僅應用大環內酯類抗生素即可達到較佳的療效，但近年觀察研究［5］顯示，部分患兒接受常規治療后病情不會好轉，且可能出現肺部大面積受累、氣胸、肺不張等癥狀，甚至導致肺外并發癥，威脅患兒生命安全。因此，早期識別RMPP，及時調整用藥方案，是保證MPP療效的關鍵。目前，對RMPP并無完全統一的判斷標準，一般認為應用大環內酯類抗生素1周左右，患兒臨床癥狀未出現緩解即為RMPP［6］。

本資料顯示，常規治療無效患兒，其血清LDH、 IL-6、IL-8明顯高于治療有效患兒，提示上述指標對區分RMPP有一定價值。其中IL-6主要由單核巨噬細胞、血管內皮細胞等生成，可活化B細胞、刺激干細胞生成急性期蛋白；IL-8可激活中心粒細胞，釋放大量的細胞活性物質，兩者均在炎癥反應中發揮重要調節作用，是反映全身炎癥水平的重要細胞因子，但炎癥水平上升特異性仍不高，故兩者對早期區分RMPP可能仍欠缺參考價值。LDH是催化乳酸和丙酮相互轉化的同工酶，廣泛存在于人體各組織，在肝臟中活性最高，另可鑒于心臟、骨骼肌、腎臟等多種組織，上述組織細胞損傷后，血清中LDH水平上升，此現象在出現反映組織損傷的癥狀前即可表現，因此LDH上升有助于早期反映多種肺外組織損傷。另一方面，肺炎感染多能夠導致其他系統器官損傷，常見如心血管系統、神經系統損傷等，受機體尚未發育成熟影響，兒童患者更易出現上述損傷，因此LHD水平上升可能有助于早期預測RMPP。同時本資料結果顯示血清LDH與IL-6、IL-8水平顯著正相關，提示該指標對反映機體炎癥水平有一定價值，故能夠顯示肺炎的嚴重程度；同時，利用該指標早期預測RMPP，ROC曲線下面積達0.891，說明此預測作用較可靠；ROC曲線還證實，以268.0U/L為預測分界值，對RMPP的診斷敏感性0.762、特異性0.966，表明該指標能夠有效從MPP患兒中篩查RMPP患兒。

對RMPP患兒，臨床主要采取加用激素的治療方案，主要通過抑制過度免疫提升療效，本資料顯示此治療方案能夠在短期內控制癥狀，與之一致，患者血清LDH與IL-6、IL-8水平均明顯下降，提示持續監測血清LDH有助于預測患兒預后。但甲潑尼龍常規應用2mg/（kg·d）時，可能出現療效仍不佳患兒，本資料中部分患兒（主要為血清LDH相對較高患兒）劑量更高，同時加用丙種球蛋白，能夠取得更確切的療效，說明早期檢測LDH，根據結果調整激素及丙種球蛋白用量，可進一步提升療效。

［1］安淑華，張麗君，李金英，等.氣道黏液栓形成的肺炎支原體肺炎患兒的預后分析.中國當代兒科雜志，2015，17（5）：487-491.

［2］錢慶輝.小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點和診治分析.中國醫藥導刊，2012，14（7）：1107-1109.

［3］李文，尹育華.難治性肺炎支原體肺炎32例臨床特點及早期診治.中華實用兒科臨床雜志，2015，30（4）：316-317.

［4］喬紅梅，龐煥香，張云峰，等.肺炎支原體肺炎患兒IL-6、IL-10、TNF-α的變化.臨床兒科雜志，2012，30（1）：59-61.

［5］劉金榮，彭蕓，楊海明，等.難治性肺炎支原體肺炎的表現特征和判斷指標探討.中華兒科雜志，2012，50（12）：915-918.

［6］辛德莉，馬紅秋.難治性肺炎支原體肺炎的發病機制.實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：233-234.

Objective To investigate the level of serum lactic dehydrogenase（LDH）in predicting the value of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia（RMPP）and the value of continuous monitoring the index to adjust the medication and the evaluation of effi cacy in order to guide the clinical treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）. Methods 80 cases of children with MPP treated in our hospital from May 2015 to May 2014 were selected. The levels of LDH，interleukin-6（IL-6）and interlrukin-8（IL-8）were detected and the correlation of LDH，-6（IL-6）and -8（IL-8）were evaluated. All children were treated with large ring of antibacterial drugs. All patients were divided into effective group and ineffective group according to the therapeutic effi cacy in one week of treatment. The receivers' operating curve（ROC）was used to evaluate LDH in predicting the value of treatment failure and to adjust the medication plan in the ineffective group，record the effi cacy and compare and adjust the serum LDH level before and after the treatment. Results LDH was positively correlated with IL-6 and IL-8（P＜ 0.05）. LDH had good reliability in predicting the routine treatment in children. The area under ROC curve was 0.891 and the best predictive value was 268.0U/L. The sensitivity was 0.762 and the specifi city was 0.966. After adjustment of the medication plan，the symptoms improved in the ineffective group and the LDH was signifi cantly decreased（P＜ 0.05），and lower than the best predictive value. Conclusions Serum LDH is a reliable indicator for predicting the refractory RMPP，and continuous monitoring the index is helpful to adjust the medication plan and evaluate the curative effect of the disease.

Mycoplasma pneumoniae pneumonia Lactic dehydrogenase Receiver operating curve Refractory

518000 廣東省深圳市南山區西麗人民醫院兒科（高海英）

610200 四川省雙流縣婦幼保健院新生兒科（顏凱）