肺移植患者重癥醫學科管理經驗總結

張曉勤+潘靈愛+黃曉波

[摘要] 目的 總結肺移植術后重癥醫學科管理經驗。 方法 四川省人民醫院2015年共完成2 例肺移植手術，病例1為矽肺患者，病例2為肺間質纖維化患者，術前合并嚴重呼吸衰竭，大劑量應用糖皮質激素，以ECMO輔助；2例患者均行同種異體原位雙肺移植術，術后給予控制肺水、免疫抑制、感染防控、早期康復等治療。探討重癥醫學科對肺移植患者的管理經驗。 結果 病例1恢復良好，術后第3天可隨意下床活動，術后21 d順利出院，至今生活良好。病例2因先后并發支氣管吻合口瘺、重癥肺炎、肝功能衰竭，給予積極抗感染、保肝降黃、營養支持及康復治療，但治療效果不佳，于術后73 d死亡。 結論 良好的重癥醫學科管理是肺移植術后患者康復的重要保障。術前使用大劑量激素的患者，術后吻合口瘺的發生風險更高。ECMO是危重患者安全度過圍術期的有力保障，一旦患者呼吸、循環穩定，宜盡早撤除。

[關鍵詞] 肺移植；重癥醫學科；管理；糖皮質激素；體外膜肺氧合

[中圖分類號] R617 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0158-03

Experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit

ZHANG Xiaoqin PAN Ling'ai HUANG Xiaobo

Department of Intensive Care Unit， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit. Methods Two cases of lung transplantation were carried out in Sichuan Provincial People's Hospital in 2015. Case 1 was a silicosis patient. Case 2 had pulmonary fibrosis with severe respiratory failure. We applied large doses of glucocorticoid and ECMO for this patient before surgery. The surgical approache was sequential bilateral single-lung transplantation. Measures for lung water control， immunosuppression， and anti-infection， rehabilitation were carried out after transplantation. The experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit was explored. Results Case 1 recovered well. The patient could be free to get out of bed at the 3rd day after surgery and discharged at the 21st day. Case 2 died at the 73rd day after surgery because of bronchial anastomotic fistula， severe pneumonia and liver failure， although the patient was recieved positive anti-infection， liver protection， nutritional support and rehabilitation， but the treatment was ineffective. Conclusion Good management in intensive care unit is the important guarantee of the recovery with lung transplantation. The patient who use of large doses of glucocorticoid before surgery with higher risk of bronchial anastomotic fistula after surgery. ECMO is an important supportion for critical patient in perioperation. Once the breathing and circulation of the patient stably， we should remove ECMO as soon as possible.

[Key words] Lung transplantation； Intensive care unit； Management； Glucocorticoid； ECMO

肺移植是終末期肺部疾病的有效治療手段，自Cooper等1983年成功實施首例臨床肺移植手術，肺移植手術逐漸在世界范圍內開展起來。然而肺移植手術的開展規模，遠較其他實體器官如肝、腎移植的規模小，其原因除了肺是直接對外開放的器官，且其本身與免疫功能密切相關，肺移植最容易發生感染[1]，圍術期管理的復雜性也是其中的重要因素。重癥醫學科圍手術期恰當的監測和治療，可以減少肺移植并發癥的發生，使肺移植患者及早康復。2015年四川省人民醫院共完成2例肺移植手術，為提高肺移植手術的成功率，本文結合2 例患者的臨床資料，探討重癥醫學科對肺移植患者的管理經驗。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2015年收治的2例肺移植患者臨床資料。病例1：男性，30歲，診斷：矽肺。經積極術前準備，擇期行同種異體原位雙肺移植術，術中失血約900 mL，輸注新鮮冰凍血漿1550 mL。病例2：男性，53歲，因“反復咳嗽3年，活動后氣促2個月，加重9+ d”入院，既往史無特殊。外院因呼吸衰竭行氣管插管、機械通氣，安置體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）后轉入我科。入院診斷為“①重癥肺炎呼吸衰竭；②肺間質纖維化”。急診行同種異體原位雙肺移植術。術中失血約600 mL，輸注新鮮冰凍血漿1700 mL、紅懸600 mL。

1.2重癥醫學科肺移植術后管理

1.2.1 循環管理 近年來由于人工膠體在圍術期患者使用中備受爭議，我院通常使用人血白蛋白提高患者膠體滲透壓，同時聯合利尿劑，在保證灌注前提下，術后1周內盡量負平衡，以減少移植肺肺水腫的風險。如有脈波指示劑連續心排血量監測（Pulse-induced Contour Cardiac Output，PiCCO）等高級監測指導，可以幫助我們了解血管外肺水與心排量等指標，使容量管理更加精準。

1.2.2 機械通氣及人工氣道管理 早期限制氣道壓力<30 cmH2O，潮氣量6～8 mL/kg，以減少呼吸機相關性肺損傷，適當給予呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），使術中塌陷的肺泡復張，同時減少肺水腫。為減少全身管道，維護機體屏障，情況允許下盡早停用有創呼吸機、拔出氣管導管，以無創呼吸機序貫治療。術后需立即床旁X片及纖支鏡檢查，以了解肺部和氣道、吻合口情況，同時清理氣道分泌物。以后常規3～5 d進行纖支鏡檢查，并將灌洗液送微生物檢查，術后常規吸入支氣管擴張藥物。

1.2.3 感染防治 保護性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除包括氣管導管、胸腔閉式引流管、深靜脈導管等在內的各種管道。抗菌藥物選用需結合患者基礎疾病、供體情況、流行病學情況。一般早期會選用包括覆蓋細菌、病毒、真菌在內的廣譜抗菌藥物的預防治療方案。之后嚴密監測，根據感染指標、病原學檢查、纖支鏡下氣道、吻合口、痰液性狀等情況做出調整。

1.2.4 早期快速康復治療 為了實現早期快速康復鍛煉，需要給予充分鎮痛，使重癥監護疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）評分<3分。盡早拔出各種管道便于患者活動。同時康復師早期介入指導，在有創機械通氣期間給予被動鍛煉為主，停用有創機械通氣后，逐漸增加自主活動。在胸部物理治療方面主要給予高坐臥位，指導患者進行深呼吸、翻身叩背，協助咳嗽、排痰等并配合有效的體位引流。

1.2.5 早期營養治療 一旦血流動力學及內環境相對穩定，早期給予營養支持。首選腸內營養，當腸內營養不耐受喂養不足時及時聯合應用腸外營養，以提供充足的營養底物。

1.2.6 免疫抑制方案 一般情況下采用早期甲潑尼龍后改為潑尼松聯合他克莫司和嗎替麥考酚酯，之后根據血藥濃度、患者耐受情況進行調整。例2因為術前存在嚴重肺部感染，并且全身營養狀況極差，故只給予激素與他克莫司聯合治療。

1.2.7 ECMO應用 ECMO是危重患者等待肺移植過程中過渡治療的重要措施，在手術中以及手術后早期亦起到重要的輔助作用，對于危重患者強調及時早期應用。在術后，當患者呼吸、循環逐漸趨于穩定后，需要每日評估盡早拔除。

2 結果

病例1恢復良好，術后第3天可隨意下床活動，術后21 d順利出院，至今生活良好。病例2因先后并發支氣管吻合口瘺、重癥肺炎、肝功能衰竭，給予積極抗感染、保肝降黃、營養支持及康復治療，但治療效果不佳，于術后73 d死亡，考慮患者吻合口瘺與術前使用大劑量激素及極差的營養狀況有關。

3 討論

根據國際心肺移植協會數據，肺移植術后3個月的存活率為84%[2]，手術技術及術后管理不完善仍是術后30 d內受者死亡的重要原因[3]。本文結合以上2例肺移植的臨床經驗進行探討。

3.1容量管理

適當利尿、容量負平衡已成為大多數肺移植中心容量管理的重要措施。為最大可能地實現容量負平衡同時亦保證全身重要臟器的灌注，我們同時使用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素提高血壓，以增加液體負平衡的空間，從而減少肺水腫風險，與無錫市人民醫院肺移植中心的處理一致[4]。

3.2感染防治

由于免疫抑制的應用、移植肺血供改變及去神經化導致纖毛運動清理及咳嗽反射弱化，并且肺臟與外界相通，持續受上呼吸道定植微生物的影響，與其他實體器官移植相比，術后移植肺更易發生感染[5，6]。感染性術后并發癥的發病率和病死率在移植術后的各個階段占據首位[7，8]。因此環境的清潔及免疫屏障完整性的保護尤為重要。我們將患者保護性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除各種管道。抗菌藥物的選用需要結合患者術前感染的情況，同時篩查供體攜帶的病原菌極為重要，因為在術后免疫抑制藥物使用后，供體攜帶病原菌極有可能成為肺移植患者的致病菌。術后早期連續微生物學監測是有益的，并根據培養結果結合患者其他臨床情況為抗感染方案的制定提供依據。由于肺移植后支氣管吻合口的缺血，易罹患吻合口真菌感染，因此，在肺移植后的纖支鏡檢查中要注意觀察吻合口，及早進行針對性抗真菌治療。

3.3術前使用激素與術后吻合口瘺

一些終末期肺病患者需要長期使用糖皮質激素治療，如慢性阻塞性肺疾病、肺結節病、特發性間質性肺炎、結締組織病相關性肺纖維化等。但激素對手術切口的愈合有重要影響，會導致吻合口裂開、狹窄等并發癥。這些并發癥是肺移植術后早期的嚴重并發癥，一旦發生將是致命的[9]。有文獻報道，術前應用糖皮質激素在0.3 mg/（kg·d）的劑量并不增加術后并發癥，而我院病例2由于肺纖維化，術前長期口服醋酸潑尼松片40 mg qd（相當于0.8 mg/（kg·d），大大超出安全范圍，術后2周出現吻合口瘺，加重肺部感染，大大增加此患者死亡風險。因此對于術前使用大劑量激素的患者，術后更需嚴密觀察吻合口情況，警惕吻合口瘺的發生。

3.4 康復及營養治療

德國學者Ihle F等[10]提出，肺移植術后早期康復治療可以提高患者活動耐量，改善患者長期生存率。國內也有研究證實針對肺移植患者實施術后肺部康復治療，是術后患者恢復的關鍵因素[11]。因此，我們尤為重視包括肺部物理治療在內的早期康復治療。充分鎮痛可提高活動耐受性，早期拔出各種管道不僅可以減少感染相關并發癥，同時便于患者活動；營養治療為患者活動提供能量，同時活動的本身也促進營養底物吸收與利用。病例1在手術后3 d內即下床活動。病例2在ECMO及有創機械通氣期間由康復科醫生給予被動鍛煉，停用ECMO及有創機械通氣后，在無創呼吸機輔助呼吸情況下，逐漸增加主動鍛煉，間斷下床活動。

3.5 ECMO的應用

ECMO是危重患者等待肺移植過程中過渡治療的重要措施，甚至有多項研究顯示自主呼吸患者使用ECMO不僅可使患者安全過渡到肺移植，且ECMO輔助時自主呼吸與氣管插管患者相比，清醒自主呼吸的策略更能幫助患者從快速臨床惡化中得到緩解并獲得更好的術后生存，術后1 年存活率達到85%[12]。同時ECMO對危重肺移植患者手術中以及手術后早期亦起到重要的輔助作用，ECMO也常用于治療移植肺功能異常及再灌注損傷[13-15]。病例2術前因為嚴重呼吸衰竭，在呼吸機支持下氧合仍難以維持，我們及時給予ECMO輔助。雖然ECMO使用可以幫助危重患者安全度過圍術期，但是使用過程需要抗凝，增加了術后出血的風險。由于管路的植入，皮膚黏膜屏障破壞，亦增加患者感染的風險。因此，當術后病例2患者循環、呼吸功能明顯恢復后，我們于24 h內即撤出ECMO。

4 結論

良好的重癥醫學科管理是肺移植患者康復的重要保障。經過我們初步的臨床嘗試，已獲得相當多的寶貴經驗，限制性容量管理、保護性肺通氣、氣道情況的連續觀察、感染的防控、早期快速康復治療是管理的核心。術前使用大劑量糖皮質激素的肺移植患者，術后更容易出現支氣管吻合口瘺，對病情極其危重的肺移植患者，術前及術中ECMO的輔助應用，可以為患者爭取等待供體的時間，減少術中風險。然而目前肺移植患者重癥醫學科的管理仍充滿著挑戰，在今后的工作中還將繼續探索、積累經驗，最終提高肺移植患者的存活率和生活質量。

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（收稿日期：2016-09-29）