右美托咪定在經皮左心耳封堵術中的應用

鄭君剛++王偉飛++曹剛++錢幸爾++陳勇杰++王冠軍++郁一波+盧子會+黃長順

[摘要] 目的 擬評價右美托咪定在經皮左心耳封堵術中的應用價值。 方法 選取非瓣膜性房顫卒中危險評分（CHA2DS2-VAS 評分）≥2分擬行經皮左心耳封堵術的房顫患者80例，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，應用隨機數字表法將患者分為對照組（C 組）和右美托咪定組（D 組），每組 40 例。D 組全身麻醉誘導插管前10 min 靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0.5～1.0 μg/kg，隨后以0.4 μg/（kg·h）的速率維持至術畢，C 組予等容量生理鹽水作對照，兩組術中維持BIS值40～60。于給藥前、術后 6 h、術后 48 h 取血樣，測血清肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。入室后（T0）、氣管插管即刻（T1）、經食道超聲探頭（TEE）置入即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）及拔除氣管導管即刻（T4）記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR），同時記錄術中封堵器一次性釋放到位率、心血管不良反應的發生率情況、總手術時間及住院時間。 結果 與 C 組比較，D 組術后 6 h、48 h 血清 cTnI 的濃度明顯降低（P<0.05），D 組患者圍術期血流動力學指標更平穩，術中封堵器一次性釋放到位率明顯高于 C 組（P<0.05），心血管不良反應的發生率更低（P<0.05），兩組患者的總手術時間及住院時間比較無明顯差異。 結論 右美托咪定的應用對經皮左心耳封堵術患者心肌損傷起到一定的保護作用，更有利于維持患者血流動力學的平穩，減少術中心血管不良反應的發生率，便于術者介入手術操作。

[關鍵詞] 右美托咪定；經皮左心耳封堵；房顫；心肌

[中圖分類號] R541.7+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0110-05

Application of Dexmedetomidine in percutaneous left atrial appendage occlusion

ZHENG Jungang1 WANG Weifei2 CAO Gang1 QIAN Xing'er1 CHEN Yongjie1 WANG Guanjun3 YOU Yibo3

LU Zihui1 HUANG Changshun1

1.Department of Anesthesiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China；2.Department of Acupuncture and Moxibustion， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China； 3.Department of Cardiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of dexmedetomidine in percutaneous left atrial appendage occulsion. Methods 80 patients with atrial fibrillation whose risk score of nonvalvular atrial fibrillation and stroke （CHA2DS2-VAS score） was ≥2 and who were proposed to be given percutaneous left atrial appendage occulsion were selected. The ASA grade was Ⅱ or Ⅲ， and NYHA grade was Ⅱ or Ⅲ. The patients were divided into two groups according to the random number table： control group （group C） and dexmedetomidine group （group D）， with 40 patients in each group. Group D was intravenously injected with dexmedetomidine load dose of 0.5～1.0 μg/kg 10 min before general anesthesia induced intubation， followed by the injection with 0.4 μg/（kg·h） rate until the end of the surgery. Group C was given normal saline with equal volume for the control. In the two groups， the BIS value was maintained at 40-60 during the surgery. Blood samples were taken before administration， at 6 hours and 48 hours after operation， and the concentration of serum troponin I （cTnI） was measured. Systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded upon entering the surgery room （T0）， upon tracheal intubation （T1）， upon placement of transesophageal ultrasound probe （TEE） （T2）， upon placement of occluder （T3） and upon extubation （T4）. At the same time， the rate of one-off release in place by the occluder during the surgery， the incidence of cardiovascular adverse events， the total operation time and the length of stay were recorded. Results Compared with group C， serum levels of cTnI concentration were significantly decreased at 6 and 48 hours after the surgery in group D （P<0.05）. The perioperative hemodynamic indicators were more stable in group D， and the rate of one-off release in place by occluder was significantly higher than that in group C （P<0.05）. The incidence of cardiovascular adverse reactions was lower （P<0.05）， and there was no significant difference in total operation time and length of hospital stay between the two groups. Conclusion The application of dexmedetomidine has a protective effect on myocardial injury in patients with percutaneous left atrial appendage occlusion. It is more beneficial to maintaining the hemodynamic stability of patients and reducing the incidence rate of intraoperative cardiovascular adverse reactions， so as to facilitate the intervention of surgical operation.

[Key words] Dexmedetomidine； Percutaneous left atrial appendage occulsion； Atrial fibrillation； Myocardium

房顫是最常見的心律失常之一，而心房顫動最主要的并發癥是血栓栓塞[1，2]。報道顯示，90% 以上的非瓣膜性房顫患者血栓來自于左心耳[3，4]。隨著左心耳封堵系統預防房顫血栓栓塞在臨床的廣泛應用，為眾多房顫患者，尤其是華法林耐受不良以及抗凝藥物并發癥危險較高的患者提供一項有效預防與治療卒中的全新的非藥物治療方法，經皮左心耳封堵術具有操作簡單、安全可靠、術后無需終身服用抗凝藥等優點[5，6]。對于該類患者術中房間隔穿刺、封堵裝置放置等手術操作均可造成心肌損傷，此外氣管插管、經食道超聲等傷害性刺激可興奮交感神經，導致腎上腺素釋放，不同程度地加重心肌損傷，并可誘發快速性心律失常發生，增加介入手術難度[7]。

右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，由于其獨特的藥理學特性在臨床麻醉中被廣泛使用。研究表明，右美托咪定可以通過抑制交感神經，使血液中兒茶酚胺水平下降，降低心肌負荷及耗氧量，從而使心肌的氧供和氧需趨于平衡，具有一定的心肌保護作用[8]。最新文獻報道，右美托咪定還可以改善心臟手術患者術后的微循環障礙，降低術后房顫等心律失常的發生率[9，10]。本研究擬評價右美托咪定在經皮左心耳封堵術中的應用價值，為該類患者麻醉期間輔助藥物的應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧波市第一醫院2014年10月～2015年11月期間擬行經皮左心耳封堵術非瓣膜性房顫卒中危險評分（CHA2DS2-VAS評分）≥2分的房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期口服抗凝藥者；②服用華法林，國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生腦卒中或血栓栓塞事件者；③抗凝出血危險評分（HAS-BLED評分）≥3分者；共80例，年齡43～78歲，性別不限，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，左室射血分數在正常范圍內，無明顯心力衰竭、嚴重心律失常等合并癥，無電解質紊亂以及感染，無內分泌系統疾病及嚴重肝腎功能障礙者，近期內未服用非甾體類抗炎藥及激素類藥物者。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組（n=40）：對照組（C 組）和右美托咪定組（D 組），兩組患者均采用Watchman左心耳封堵系統，所有患者均由同一位經驗豐富的心內科醫師進行介入手術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入手術室后兩組患者術前均常規吸氧，開放外周靜脈，滴注乳酸鈉林格注射液 500 mL，多功能監護儀連續監測 HR、SpO2、ECG 等患者生命體征穩定后，局麻下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。D 組麻醉誘導前10 min 靜脈注射右美托咪定（國藥準字：10661434，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）負荷劑量 0.5～1.0 μg/kg，繼之以 0.4 μg/（kg·h）的速率維持至術畢[11]，C 組給予等容量生理鹽水。所有患者均予腦電雙頻指數（BIS）麻醉深度監測，麻醉期間 BIS值維持在 40～60，均以咪達唑侖 0.04～0.10 mg/kg、舒芬太尼 0.5～1.0 μg/kg、羅庫溴銨 0.5～1 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg 行麻醉誘導后氣管插管，接麻醉機行機械通氣，麻醉后經口放置食管超聲探頭（TEE），行食道超聲心動圖檢查。麻醉維持：微量泵靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜注羅庫溴銨。手術在全憑靜脈全身麻醉下食道超聲心動圖引導行經皮左心耳封堵術。手術結束，停止麻醉維持用藥，拔出TEE，喚醒患者，拔出氣管導管，轉送患者回病房。

術中不良心血管事件處理方法：若發生高血壓（MAP升高幅度超過術前值30%），則靜脈注射烏拉地爾 0.2～0.5 mg/kg 處理，劑量酌情增減；若發生低血壓（MAP降低幅度超過術前值30%），則靜脈輸注130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液 100～200 mL 或靜脈注射麻黃堿 6 mg 處理，劑量酌情增減；若發生心動過緩（HR<50 次/min），則靜脈注射阿托品 0.5 mg 處理；發生心動過速（HR>100 次/min）時，靜脈注射艾司洛爾 0.5～1.0 mg/kg 處理。

1.3 觀察指標

于給藥前、術后 6 h、術后 48 h 抽取肘靜脈血樣3 mL，注入清潔普通抗凝試管中，靜置分離血清，2000 r/min離心10 min，吸取上清，放入-80℃深低溫冰箱備測。采用ELISA 法測定血清肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。測定試劑盒由瑞士Boehringer Mannhclim公司提供。于入室后（T0）、氣管插管即刻（T1）、經食道超聲探頭（TEE）置入即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）及拔除氣管導管即刻（T4）記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR），同時記錄術中封堵器一次性釋放到位率、心血管不良反應的發生率情況、總手術時間及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量設計資料采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、ASA分級、NYHA分級、手術時間及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）比較

D組給藥前血清肌鈣蛋白 I 濃度與 C 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D組術后6 h、48 h血清肌鈣蛋白 I 濃度與 C 組比較，差異有統計學意義（t=7.67、2.77，P<0.05），兩組患者術后48 h血清肌鈣蛋白 I 濃度均降至正常水平。見表2。

表2 兩組患者血清肌鈣蛋白 I（cTnI）比較（x±s，ng/mL）

注：與C組對應時刻比較，aP<0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標比較

與T0時比較，C組HR T1、T4 時升高（F=22.25，t=4.29，t=6.23，P<0.05），D 組 HR T1 時降低（F=4.80，t=3.87，P<0.05），余時刻無明顯變化。C 組各時點的 SBP值不全相等，差異有統計學意義（F=99.45，P<0.05），與T0比較，T1、T2、T3時降低（t=10.48，t=8.87，t=4.84，P<0.05），T4 時升高（t=6.86，P<0.05）；C組各時點的DBP值不全相等，差異有統計學意義（F=86.70，P<0.05），與T0比較，T1、T2、T3 時降低（t=26.00，t=19.10，t=5.90，P<0.05），T4 時升高（t=8.50，P<0.05）；C組各時點的MAP值不全相等，差異有統計學意義（F=83.50，P<0.05），與T0比較，T1、T2 時降低（t=16.02，t=16.02，P<0.05），T4時升高（t=14.19，P<0.05）；D組上述指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

與C 組比較，D 組HR T1、T4 時降低（t=7.70、t=5.94，P<0.05），D組SBP在 T1、T2時升高（t=7.17、t=8.05，P<0.05），T4 時降低（t=5.57，P<0.05）；D 組DBP在T1、T2 時升高（t=6.67、t=6.23，P<0.05），T4 時降低（t=7.80，P<0.05）；D 組 MAP 在 T1、T2 時升高（t=6.46、t=6.58，P<0.05），T4 時降低（t=7.52，P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術中心血管不良反應的發生率及封堵器一次性釋放到位率比較

與C組比較，D 組低血壓發生率降低，差異有統計學意義（χ2=9.60，P<0.05），高血壓發生率降低，差異有統計學意義（χ2=14.53，P<0.05），心動過速發生率降低，差異有統計學意義（χ2=10.14，P<0.05），心動過緩發生率差異無統計學意義（χ2=1.01，P>0.05）。D組封堵器一次性釋放到位率高于C 組，差異有統計學意義（χ2=5.16，P<0.05）。見表4。

3 討論

經皮左心耳封堵術作為一項新興微創手術治療方法于2014年陸續在國內各大臨床中心開展。目前國內外還沒有制定出相關麻醉方式指南，關于此類手術的麻醉特點，以及圍術期麻醉藥物的應用參考，文獻報道還比較少。經皮左心耳封堵手術雖然是微創手術，但是其是一種介入心臟手術操作，以及TEE等應用均使麻醉和圍術期管理更具特殊性，手術期間易發生快速性心律失常，術中盡可能地維持患者竇性心律，保持術中循環系統平穩，加強對心律（率）的控制， 是麻醉和圍術期管理的一個非常重要關注點[7]。文獻報道有研究者選擇在局部麻醉下實施完成[12]。但在局部麻醉下患者常因為焦慮和緊張，加之術中需要TEE定位和檢查，易出現心室率過快，引起血流動力學改變，加重循環負擔，使介入手術操作難度加大、增加手術并發癥的發生率[7]。本中心最初開始均采用氣管插管全身麻醉下進行手術操作，患者手術過程中房間隔穿刺、封堵裝置釋放、放置等手術操作可造成心肌細胞機械性損傷及心內膜下心肌組織微循環血供障礙等心肌損傷，此外氣管插管、經食道超聲等傷害性刺激可興奮交感神經，導致腎上腺素釋放，引起血流動力學改變，不同程度地加重心肌損傷，亦可引發快速性心律失常等不良心血管事件發生，增加介入手術難度。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮靜鎮痛、交感神經抑制和臟器保護作用[13-16]。已有研究表明，右美托咪定可通過抑制交感，降低血液中兒茶酚胺釋放水平，降低心肌負荷及耗氧量，可適當延長心臟舒張期時間而增加冠脈血流，明顯增加機體應激狀態下心肌的氧供，對心肌缺血具有顯著改善的作用[8]。最近有研究報道[9]，相比采用丙泊酚進行早期術后鎮靜，右美托咪定鎮靜更能改善心臟手術患者術后的微循環血供障礙，減少心臟手術術后并發癥。另一個研究也發現，右美托咪定鎮靜能明顯降低心臟手術患者術后的新發快速性房顫等心律失常的發生率，縮短患者 ICU 停留時間和住院時間[10]。

血清肌鈣蛋白I（cTnI）是存在于心肌細胞胞漿內一種特異性收縮調節蛋白，心肌細胞損傷時被釋放到細胞外，可通過外周血進行檢測。由于 cTnI 可反映極微的心肌壞死，具有較高特異性和敏感性的特點，已成為判斷心肌損傷的金標準[17]。本研究中顯示，兩組患者術后血清肌鈣蛋白 I 濃度上升，術后 6 h 并達到峰值，隨后逐漸下降，術后 48 h 基本降至正常。D 組患者術后 6 h、48 h 血清肌鈣蛋白 I 濃度明顯低于 C 組患者（P<0.05），說明氣管插管全麻下經皮左心耳封堵術對患者造成的可能是一種急性心肌損傷，心肌細胞損傷高峰期在術后 6 h，術后 48 h 降至正常，對患者術后心功能的影響較輕，而圍術期右美托咪定的應用可能對心肌損傷起到一定的保護作用。

本研究中還顯示，D 組患者麻醉誘導（T1）后至拔除氣管導管即刻（T4），心率（HR）較入室后（T0）稍有降低外，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）均無明顯變化。與 C 組比較，D 組麻醉誘導期間高血壓、低血壓和心動過速的發生率明顯降低，D組患者術中血流動力學指標維持更平穩，與其他文獻報道研究結果相似[18，19]。但值得注意的是：D 組患者術中心動過緩的發生率較C組有增加的趨勢，特別是心功能較差患者給予常規右美托咪定1 μg/kg負荷劑量后，心率下降較明顯，經調整右美托咪定負荷及維持劑量、靜脈注射阿托品 0.5 mg 處理后，心率基本能維持在正常水平。考慮部分心功能不全的患者本身心臟代償功能有限，加之右美托咪定輸注可選擇性的興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞釋放沖動，從而使交感神經的張力降低，同時迷走神經心臟反射性興奮，以及降低血漿中兒茶酚胺的濃度，從而導致心率減慢[20]。因此右美托咪定應用此類手術的過程中應嚴密監測患者（特別是心功能儲備較差患者）的心率變化。此外，D 組患者封堵器一次性釋放到位率比 C 組患者高，兩組患者手術的總時間沒有差異，說明右美托咪定麻醉期間的持續使用能維持患者血流動力學的平穩，降低術中心血管不良反應的發生率，更好地避免患者發生快速性心律失常，便于術者介入手術操作。

綜上，右美托咪定的應用可能對經皮左心耳封堵術患者心肌損傷起到一定的保護作用，更有利于維持患者血流動力學的平穩，降低術中心血管不良反應的發生率，便于術者介入手術操作，但右美托咪定應用的過程中應嚴密監測患者的心率變化，根據患者的耐受情況調整負荷及維持劑量。因為經皮左心耳封堵術作為一種新術式，入組的例數有限，手術本身是一種微創手術，對心肌的損傷程度有限，術后若無如心臟破裂、心包填塞等嚴重的手術并發癥，常規術后第 3～4 天出院，因此，兩組患者總手術時間及住院時間均無明顯差異。本研究是右美托咪定在此類手術中應用的初次研究，藥物的應用時機、持續時間對研究結果，對患者遠期預后如快速性房顫復發、術后左心耳內殘余漏、封堵器移位、心功能改善等的影響，尚需今后更詳細、深入的研究進一步明確。

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（收稿日期：2016-08-20）