姑息性TURP聯合內分泌治療晚期前列腺癌下尿路梗阻的療效分析

肖繼光+萬正華+陳進渠+鄔宇龍++陳魁夫++劉漢昌

[摘要] 目的 比較姑息性經尿道前列腺切除術（pTURP）聯合內分泌治療伴有下尿路梗阻癥狀的晚期前列腺癌與間斷導尿聯合內分泌治療二者在改善患者下尿路癥狀方面的療效差異。 方法 納入2013年1月1日～2015年1月1日我院收治的診斷為晚期前列腺癌的患者且伴有明顯下尿路梗阻癥狀，隨訪資料完整共35例。本組中pTURP+內分泌治療共19例，間斷導尿+內分泌治療共16例，所有患者均規律隨訪≤12個月，并分別比較治療前、治療后6個月各指標間的差異。 結果 pTURP組與間斷導尿組患者治療6個月后PSA、IPSS、RU、Qmax與治療前相比存在顯著差異，其中PSA、IPSS、RU與治療前相比顯著降低、Qmax顯著增高（P<0.05）。同時pTURP組與間斷導尿組治療后PSA、IPSS、RU、Qmax比較也存在顯著差異，其中pTURP組患者PSA、Qmax明顯高于間斷導尿組、IPSS與RU則明顯低于間斷導尿組（P<0.05）。 結論 pTURP可以短期迅速改善晚期前列腺癌下尿路梗阻癥狀，提高患者生活質量，而單一內分泌治療遠期（≥6個月）對激素敏感型前列腺癌的下尿路梗阻癥狀有一定的緩解作用，且癥狀改善不如pTURP明顯。

[關鍵詞] pTURP；LUTS；內分泌治療；晚期前列腺癌

[中圖分類號] R737.25；R691.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）35-0021-03

Analysis effect of palliative transurethral resection of prostate combined with endocrine therapy for lower urinarytract symptoms of patients with advanced prostate cancer

XIAO Jiguang WAN Zhenghua CHEN Jinqu WU Yulong CHEN Kuifu LIU Hanchang

Department of Urology， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To compare palliative transurethral resection of the prostate（pTURP） urinary tract obstruction symptoms combined with endocrine therapy with advanced prostate cancer and intermittent catheterization combined with endocrine therapy in improving the curative effect of patients with lower urinary tract symptoms. Methods A total of 35 patients who were diagnosed with advanced prostate cancer were enrolled in our hospital from January 1 2013 to January 1 2015. This group of pTURP+endocrine therapy for a total of 19 cases， intermittent catheterization and endocrine therapy in 16 cases， all patients were regularly followed up≤12 months， and were compared before and after treatment for 6 months， between the measurement index was the differences. Results The results showed those after 6 months of treatment in patients with PSA， pTURP group and intermittent catheterization group IPSS， RU， Qmax compared with before treatment there were significant differences among them， PSA， IPSS， RU compared with before treatment were significantly decreased， while Qmax increased significantly（P<0.05）. At the same time pTURP group compared with intermittent catheterization groups of patients after the treatment， PSA， IPSS， RU， Qmax compared also significantly difference， and pTURP patients in the pTURP group， PSA and Qmax were significantly higher than that of intermittent catheterization， and RU， IPSS were significantly lower than that of intermittent catheterization group（P<0.05）. Conclusion pTURP can rapidly improve the symptoms of short-term urinary tract obstruction in patients with advanced prostate cancer， improve the quality of life of patients， and single endocrine therapy long-term（≥6 months） can lower urinary tract obstruction symptoms of hormone sensitive prostate cancer have a certain relief and no obvious improve symptoms such as pTURP.

[Key word] pTURP； LUTS； Endocrine therapy； Advanced prostate cancer

前列腺癌（PCa）是威脅男性健康的常見疾病之一，尤其對于年齡超過50歲的男性，其發病率呈指數增長，現已躍居男性泌尿、生殖系腫瘤第三位[1，2]。對前列腺癌患者的治療多采用外科手術治療，聯合方案成為臨床的主要研究方向。本文對我院采用姑息性經尿道前列腺切除術（pTURP）聯合內分泌治療的綜合方案治療的前列腺癌患者的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選于2013年1月1日～2015年1月1日于我院診治的晚期前列腺癌患者，共收集符合納入標準并有完整隨訪資料的患者35例，均通過病理證實為前列腺癌。患者年齡范圍55～90歲，中位年齡75歲，平均（73.7±8.8）歲。pTURP組19例，間斷導尿組16例，兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

pTURP組：患者自愿接受姑息性經尿道前列腺切除術治療，嚴格按照手術操作方式，對手術去勢組可一起合并處理。術后患者采用內分泌治療方案，術后1周口服抗雄性激素藥物；若為藥物去勢，為避免去勢藥物導致的暫時性血清睪酮一過性升高引起的不良反應，建議口服抗雄性激素治療≥2周后開始藥物去勢治療，患者累計用藥大于12個月。間歇導尿組：患者的內分泌治療方法與前者相同，通過間歇導尿緩解下尿路癥狀。姑息性經尿道前列腺切除術（pTURP）：患者術中取截石位，常規消毒鋪巾，置入F26電切鏡鞘至膀胱，接循環水，壓力維持60 cmH2O，接離子束刀，觀察膀胱三角區、膀胱頸、后尿道、精阜、輸尿管開口等，電切功率200 W，電凝功率100 W，以電切環由6點方向作隧道樣切出標志溝，隨后逐漸到4、8點及12點方向，術中切除前列腺癌組織至外科包膜，平整膀胱頸后唇，仔細處理前列腺尖部，避免損傷外括約肌，但對靠近精阜處組織較常規前列腺增生切除有所保留，因為癌組織可能浸潤外括約肌，切割過于靠近精阜可能致術后尿失禁，徹底創面止血，Ellik沖洗出組織碎片，留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊注水40 mL，牽拉固定，術后留管5～9 d，平均 7 d。術后1周采用內分泌治療，皮下注射予戈舍瑞林（諾雷德）3.6 mg，每月1次；比卡魯胺（康士德）50 mg，每天1次口服。患者手術去勢聯合抗雄性激素藥物治療。雙側睪丸切除術：常規消毒陰囊并鋪巾，于陰囊正中做約3 cm切口，依次切開皮下組織，切開肉膜、提睪筋膜后，在睪丸上端對精索進行分離，對睪丸動脈和精索靜脈進行游離、結扎并切斷，準確取出睪丸和附睪。陰囊內壁出血點合理止血，陰囊底部戳孔置入皮片引流，逐層縫合切口，術后第1天拔除引流皮片。口服比卡魯胺（康士德）50 mg，每天1次。手術去勢可與pTURP一起同時操作。

1.3 觀察指標

所有患者均規律隨訪≤12個月，分別比較治療前、治療后6個月各組內部及組間PSA、IPSS、Qmax、RU變化，并進行統計學分析。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較進行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

pTURP組與間斷導尿組患者治療6個月后PSA、IPSS、Qmax、RU與治療前比較存在顯著性差異，其中PSA、IPSS、RU與治療前相比顯著降低、Qmax顯著增高（P<0.05）。同時pTURP組與間斷導尿組患者治療后PSA、IPSS、RU、Qmax比較存在顯著差異，其中pTURP組患者PSA、Qmax明顯高于間斷導尿組、IPSS與RU明顯低于間斷導尿組（P<0.05）。見表1、封三圖3、4。

3 討論

近年來，我國前列腺癌發病率呈現快速增長趨勢，且由于缺乏早期篩查意識和典型臨床表現，大部分患者就診時疾病已發生進展，處于前列腺癌的中晚期，失去手術根治的機會[3，4]。全雄激素阻斷作為初發晚期前列腺癌的基礎治療方案，通常采用手術去勢或藥物去勢聯合抗雄激素藥物最大程度阻斷雄激素受體的激活，進而阻止癌細胞的生長并誘導凋亡，縮小腫瘤體積和前列腺體積，達到改善臨床癥狀的目的。有研究發現全雄激素阻斷治療3個月后，前列腺體積可減小25%～40%[5，6]。韓毅力等[7]研究晚期前列腺癌內分泌治療的效果，證實單純內分泌治療也可以改善排尿癥狀，但需要時間較長。目前認為，前列腺癌綜合治療后體積明顯減小是由抗雄性激素藥物導致，且內分泌治療對于下尿路癥狀的改善作用多發生于治療后的6個月或更長時間，最初3個月內仍需間斷導尿來緩解癥狀[8]。目前，在全雄激素阻斷治療多久才能最大程度改善患者下尿路癥狀這一問題上存在爭議，也有不同的研究結果，楊建勛等[9]學者對前列腺癌伴下尿路癥狀患者采取TURP治療，患者術后3個月的IPSS、Qmax較術前有明顯差異（P<0.05）；術后12個月IPSS、Qmax與術前各指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；鐘狂飚等[10]對晚期前列腺癌下尿路癥狀患者采用全雄激素阻斷治療，術后3個月內IPSS、Qmax顯著改善，雄激素阻斷時間改變不明顯，術后6～9個月內前列腺體積改善最為顯著，繼續延長治療時間無顯著差異，因此觀察患者術后3個月的癥狀及前列腺體積的變化。若患者治療3個月后下尿路癥狀改善不明顯，可聯合TURP方案治療。目前世界衛生組織將IPSS作為評估下尿路癥狀嚴重程度的統一標準原則，其效度與一致性已被認可[11，12]。Qmax作為測定尿流率測常用參數，是診斷膀胱出口梗阻的重要指標之一[13，14]，本組研究中通過分別比較全激素阻斷治療后PSA、IPSS、Qmax、RU與治療前的差異，發現PSA水平治療后差異有統計學意義，而IPSS、Qmax、RU三個指標的變化治療后差異也具有統計學意義，提示單純內分泌治療可以改善晚期前列腺癌患者的下尿路癥狀。但需要注意的是，其治療過程較為緩慢，最初治療期間仍然需要通過間歇導尿來緩解癥狀，進而給患者的生活質量造成影響，所以對于強烈要求解決排尿困難的患者或出現急性尿潴留、拔除導尿管后無法自行排尿、嚴重血尿、腎積水等嚴重梗阻癥狀的患者推薦行pTURP，可以迅速解除患者下尿路癥狀，恢復快，且可重復進行[15，16]。

pTURP作為一種姑息性手術，已被認為是減輕前列腺癌引起膀胱頸梗阻的最佳手術，臨床研究發現pTURP主要適用于已不適合行根治性手術的Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌和年齡超過70歲、預計存活期<10年且伴有反復尿路感染、血尿、尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者，可治療其頑固性的嚴重血尿。同時pTURP也是一種減瘤型手術，可以減少原發灶內癌細胞及間質細胞數量，影響各種細胞因子的分泌，延長前列腺癌的激素耐受性。而對于pTURP術后常見的并發癥如尿路感染、出血和復發，經過積極的對癥處理多能改善，多數前列腺癌復發患者是因腫瘤再次生長，致膀胱出口梗阻，出現排尿困難癥狀，此時可再次行電切術治療。本組研究中，患者治療6個月后PSA、IPSS、Qmax、RU水平變化顯著，與單純內分泌治療相比較，患者下尿路癥狀改善更明顯，說明pTURP能快速緩解患者的梗阻癥狀，顯著提高患者的生活質量。且pTURP創傷小、出血少，患者恢復較快，易接受。手術時機的選擇應根據患者的自身狀態，手術前提是減輕患者的痛苦和經濟負擔，同時滿足腫瘤對內分泌治療的敏感性，部分患者先行內分泌治療，根據效果確定是否接受姑息性電切術治療。

綜上所述，姑息性經尿道前列腺切除術聯合全雄激素阻斷晚期前列腺癌下尿路癥狀，可短期迅速改善患者的下尿路梗阻，創傷小，出血少，恢復快，易被患者接受，相比單純全雄激素阻斷其可最大程度切除腫瘤組織，結合全雄激素阻斷可明顯提高患者的生活質量。

[參考資料]

[1] 孫穎浩.我國前列腺癌的研究現狀[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25（2）：77-80.

[2] 王行環，劉同族. 提高認識規范診療—《前列腺癌診斷標準》解讀[J]. 中國衛生標準管理，2011，2（4）：25-27.

[3] 那彥群，葉章群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：126-127.

[4] 趙永輝，周菁. 汽化電切聯合內分泌治療晚期前列腺癌致下尿路梗阻的療效分析[J]. 中國醫藥指南，2010，8（20）：111-112.

[5] 汪自力，易煒，陳剛. 經尿道等離子電切聯合內分泌治療晚期前列腺癌導致下尿路梗阻的臨床療效[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（3）：222-224.

[6] 夏金生. TURP 聯合內分泌治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻[J]. 安徽醫藥，2013，17（7）：1200-1202.

[7] 韓毅力，賀大林，王明珠，等. 中晚期前列腺癌內分泌治療臨床分析[J]. 現代泌尿外科雜志，2007，12（5）：311-313.

[8] 顏汝平，趙慶華，王劍松，等. 經尿道等離子前列腺電切術治療晚期前列腺癌膀胱出口梗阻 37例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2010，16（3）：272-274.

[9] 楊建勛，付啟忠，呂光耀，等. 經尿道前列腺切除術治療晚期激素非依賴性前列腺癌可行性分析[J]. 中華男科學雜志，2011，17（1）：55-58.

[10] 鐘狂飚，李維，桂明，等. 雄激素全阻斷對前列腺癌患者下尿路癥狀的改善作用[J]. 中南大學學報（醫學版），2011，36（9）：849-853.

[11] 劉磊，侯小飛，馬潞林，等. 晚期前列腺癌膀胱出口梗阻患者姑息性經尿道前列腺切除術療效評價[J]. 北京大學學報（醫學版），2015，47（4）：597-598.

[12] 喬廬東，陳山，張光銀，等. 尿動力學檢查對晚期前列腺癌并發尿潴留患者逼尿肌功能的評價[J]. 臨床泌尿外科雜志，2008，23（4）：249-251.

[13] 李鳴. 前列腺癌熱點問題評述[J]. 現代泌尿生殖腫瘤雜志，2011，3（3）：129-130.

[14] 梁朝朝，陳先國，周駿，等. 前列腺癌治療中應該重視的幾個問題[J]. 中華臨床醫師雜志，2011，5（18）：5256-5258.

[15] 楊立，鄭寶壽，蕭芝松. 姑息性電切對晚期前列腺癌下尿路癥狀改善的應用評價[J]. 中國男科學雜志，2013， 27（6）：42-45.

[16] 柯坤彬，官潤云，張建華. 晚期前列腺癌侵犯輸尿管口的腔內姑息性治療15例臨床分析[J]. 昆明醫科大學學報，2014，35（1）：95-97.

（收稿日期：2016-09-09）