肩胛骨后方微創入路治療肩胛骨骨折的治療體會

吳致民

【摘要】 目的 探究肩胛骨后方微創入路治療肩胛骨骨折的臨床效果。方法 40例肩胛骨骨折患者， 按照治療方法的不同分為對照組和觀察組， 各20例。對照組采用經典Judet入路治療， 觀察組采用肩胛骨后方微創入路治療。觀察分析兩組患者的治療效果和Hardegger肩關節功能優良率。結果 觀察組治療總有效率95%高于對照組70%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組Hardegger肩關節功能恢復優良率95%高于對照組70%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 采用肩胛骨后方微創入路進行手術， 可顯著提高治療效果， 改善肩關節功能， 是對經典Judet入路的改進， 對肩胛骨骨折治療有較大意義， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 肩胛骨；后方微創入路；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.040

【Abstract】 Objective To explore clinical effect of posterior minimally invasive approach for scapula in treating scapular fracture. Methods A total of scapular fracture patients were divided by different treatment methods into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group received classic Judet approach for treatment， and observation group received posterior minimally invasive approach for scapula. Observation and analysis were made on curative effect and Hardegger shoulder function excellent rate.

Results The observation group had higher total treatment effective rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher Hardegger shoulder function recovery excellent rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Posterior minimally invasive approach for scapula for surgery can effectively rise the curative effect and improve shoulder function. This approach is an improvement to classic Judet approach and has important significance to scapular fracture treatment， and worth clinical promotion.

【Key words】 Scapula； Posterior minimally invasive approach； Treatment

肩胛骨骨折在臨床上較少見， 占肩部骨折的3%～5%[1-5]。近幾年來， 暴力引起肩胛骨骨折的患者越來越多， 采用手術治療一般是對移位明顯且不穩定的肩胛骨骨折患者進行治療， 可有效減少患者的肩關節畸形， 改善患者的肩關節功能， 減少并發癥。為此， 選取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者作為研究對象進行分析， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者， 按照治療方法不同分為對照組和觀察組， 各20例。觀察組男11例， 女9例， 年齡21～59歲， 平均年齡（34.5±8.2）歲；受傷時間0.9～13.9 d， 平均受傷時間（5.0±3.0）d。對照組男12例， 女8例；年齡23～58歲， 平均年齡（35.8±7.4）歲；受傷時間1.0～14.0 d， 平均受傷時間（5.1±3.0）d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組采用經典Judet方法治療， 切口取肩胛岡走向， 沿肩胛骨內緣向下延長， 沿肩胛骨切開筋膜和骨膜， 于菱形肌與骨下肌之間沿肩胛骨脊柱緣鈍性分離。切斷三角肌在肩胛岡的附著點， 在肩胛骨的后面從骨膜下剝離岡下肌， 顯露整個岡下窩， 包括肩胛骨的內外側緣， 向外上牽拉組織瓣則可顯露肩關節后方。向外上解剖和牽拉組織瓣時， 應仔細保護自岡上窩繞過肩胛骨基底進入岡下窩， 支配岡下肌的肩胛上神經及其伴行血管。術中如需顯露肩胛骨內上角， 則將肩胛骨內緣切口向上延伸。根據骨折情況， 選用2.7 mm及2.0 mm鎖定接骨板對肩胛骨環進行內固定治療。

觀察組采用肩胛骨后方微創入路， 即肩胛骨外側緣入路， 根據骨折情況與內固定的需要決定聯合或不聯合加用肩胛骨內側緣入路。肩胛骨外側緣切口起自肩胛骨盂頸部的外側， 沿肩胛骨外緣延長至肩胛骨下角（根據手術需要采用全長或部分）。切開深筋膜， 向上牽開三角肌， 仔細辨認骨下肌和小圓肌的間隙， 鈍性分離， 顯露骨折。術中避免誤入小圓肌外下間隙， 以免損傷腋神經及旋肱后動脈。向內側牽拉骨下肌時， 注意保護肩胛上神經及其伴行血管。內側緣切口則沿肩胛骨內緣切開深筋膜， 鈍性分離菱形肌與骨下肌間隙顯露骨折[1]。骨折固定方法同對照組。

1. 3 觀察指標及評定標準 ①統計分析兩組患者治療效果。療效評定標準分為[6]：顯效：患者臨床癥狀逐漸消失， 肩關節功能逐漸開始改善；有效：患者臨床癥狀消失， 肩關節功能改善好；無效：患者臨床癥狀未見改善， 病情加重；總有效率=顯效率+有效率。②采用Hardegger功能評定表對患者進行評估[7]， 總分100分， 優：89～100分；良：70～88分；差：0～69分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者的治療效果比較 觀察組治療總有效率為95%， 對照組治療總有效率為70%， 觀察組治療總有效率高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的Hardegger肩關節功能比較 觀察組Hardegger肩關節功能恢復優良率為95%， 對照組Hardegger肩關節功能恢復優良率為70%， 觀察組Hardegger肩關節功能恢復優良率高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上對大多數肩胛骨骨折采用保守方法進行治療。當肩胛骨骨折發生明顯移位或肩關節懸吊復合體斷裂以及骨折波及肩關節且移位等情況， 可采用手術治療， 而后方入路適用于多數肩胛骨骨折[8-12]。

經典Judet入路由骨下窩通過向外掀起骨下肌及其覆蓋的筋膜、皮膚等整個組織瓣顯露骨折， 骨折顯露清楚， 術者能夠從各個角度移動骨折部位， 使復位、內固定等手術操作相對方便[13-15]。但此入路由于組織瓣向外翻轉顯露肩關節后方困難， 因此不適于肩關節關節面的顯露；而且， 創傷大、出血較多， 術后可產生大量瘢痕組織和潛在關節活動能力減退。作者認為， >10 d或肩胛骨“環”結構有4部分以上受損的復雜類型肩胛骨骨折， 更適用經典Judet入路。

通過遠離骨折部位的小切口插入接骨板固定長骨骨折是廣受認可的微創技術[16， 17]。微創的肩胛骨外側緣及內側緣入路是這種理念在肩胛骨骨折手術中的應用， 因為肩胛骨是三角骨（環形）， 可預見骨折的穿出部位， 在每個骨折末端做小切口， 不用顯露肩胛骨體部的大部分， 不損害肩胛骨體部骨折部位的軟組織附著， 創傷小， 出血少， 術后恢復快， 功能良好。但此入路由于顯露有限， 對手術者有更高的要求[2]。

首先需準確無誤地辨認骨下肌和小圓肌的間隙， 不可進入小圓肌與大圓機間隙， 以免損傷腋神經及旋肱后動脈。骨下肌和小圓肌起止點相近， 僅可通過兩肌的肌纖維形態加以區分（小圓肌的纖維相互平行， 骨下肌的纖維呈多羽狀）， 但術中實際辨別很困難。在手術中更多地是辨別小圓肌和大圓肌（小圓肌和大圓肌起點相似， 但小圓肌通過肱骨頭后方止于肱骨大結節下部， 肩關節內旋時緊張、外旋時松弛；大圓肌通過肱骨干近端前方止于肱骨小結節嵴， 肩關節內旋時松弛、外旋時緊張）， 只要認定出小圓肌和大圓肌的肌間隙， 就能遠離危險， 同時辨認骨下肌和小圓肌間隙也會變得相對簡單。

另外， 微創切口的骨折復位與臨時固定較為困難， 可以在遠近骨折塊鉆孔結合點式復位鉗臨時固定， 可能的情況下應用克氏針穿過骨折平面。此外， 作者更喜歡在骨折塊上打入遠端帶螺紋的2.5 mm或3.0 mm外固定針， 結合T形手柄或連接外固定架對骨折進行調控并臨時固定， 效果良好。如果手術時做肩胛骨內、外側緣聯合切口， 則可將肩胛骨內、外側緣骨折協同復位， 以降低外側緣的應力， 從而改善復位的效果[3]。

本次研究結果顯示， 觀察組治療總有效率95%高于對照組70%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組Hardegger肩關節功能恢復優良率95%高于對照組70%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 采用肩胛骨后方微創入路進行手術， 可更好地提高治療效果， 改善肩關節功能， 是對經典Judet入路的改進， 對肩胛骨骨折治療有較大意義， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-10-08]