支氣管球囊擴張術在良性氣管狹窄治療中的應用

張華根　羅紅輝　朱旭華　陳炎城　曾漢華　李佳

【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡（纖支鏡）介導下支氣管球囊擴張術治療良性支氣管狹窄的療效和安全性。方法 40例良性支氣管狹窄患者， 根據狹窄部位及長度選擇不同型號的球囊導管實施球囊擴張術， 于術前和末次球囊擴張術后當天對狹窄段氣管內徑、氣促評分、一秒用力呼氣容積（FEV1）值進行評估測定， 并進行隨訪， 對合并癥的療效及并發癥發生情況進行評價。結果 40例患者擴張后狹窄段氣管內徑由擴張前的（3.00±1.50）mm增加到（6.00±2.14）mm（P<0.01）， 近期療效達100%。氣促評分由術前的（1.68±0.54）分降到（0.68±0.37）分（P<0.01）。40例中36例于術前FEV1測定平均為（1.60±0.27）L，

低于術后的（2.06±0.31）L（P<0.01）。1例患者出現肺部大出血， 經處理后出血停止；余無嚴重并發癥。隨訪8～36 個月， 遠期療效達80%（32/40）。結論 纖支鏡介導的支氣管球囊擴張術治療良性支氣管狹窄安全簡便、創傷小、費用低、具有廣闊的應用前景。

【關鍵詞】 支氣管球囊擴張術；纖維支氣管鏡；氣管狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.005

【Abstract】 Objective To investigate curative effect and safety by fiber bronchoscope-guided bronchial balloon dilatation in the treatment of benign tracheostenosis. Methods A total of 40 benign tracheostenosis patients received balloon dilatation with different size in accordance with different stenosis position and length. Evaluation was made on stenosis tracheal inner diameter， anhelation score and forced expiratory volume in 1 second （FEV1） before and after the last balloon dilatation， along with follow-up for curative effect and complications. Results All the 40 cases had increased stenosis tracheal inner diameter from （3.00±1.50） mm before dilatation to （6.00±2.14） mm after （P<0.01）， and the short-term curative effect was 100%. Their anhelation score reduce from （1.68±0.54） points before treatment to （0.68±0.37） points （P<0.01）. There were 36 cases among 40 cases had mean FEV1 as （1.60±0.27） L before operation， which was lower than （2.06±0.31） L after operation （P<0.01）. There was 1 case with massive pulmonary hemorrhage， which was stopped by treatment， and other cases had no severe complications. Follow-up for 8～36 months showed long-term curative effect as 80% （32/40）. Conclusion Fiber bronchoscope-guided bronchial balloon dilatation contains safety， convenience， small trauma， low cost and wide application prospects in treating benign tracheostenosis.

【Key words】 Bronchial balloon dilatation； Fiber bronchoscope； Tracheostenosis

成人良性氣管狹窄為臨床常見病， 而重度狹窄更是臨床急癥， 傳統療法為手術治療， 但患者不能耐受手術或手術后產生新的瘢痕等原因 ， 使其臨床應用受到了很大限制， 支氣管球囊擴張術治療氣管狹窄應用相對較晚， 90年代中期逐漸成熟發展， 使得治療良性氣管狹窄成為現實。回顧性分析本院40例良性氣管狹窄患者經纖支鏡支氣管球囊擴張術治療后， 其結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2015年1月確診的40例良性氣管或支氣管狹窄的住院和門診患者， 男11例， 女29例；年齡17～77歲， 平均年齡45歲。氣管良性狹窄病因：結核性氣管22例， 氣管切開和插管后氣管狹窄11例， 氣管異物增生3 例， 外傷性支氣管挫傷狹窄4例。狹窄部位：氣管9例， 右主支氣管4例， 右中間段3例， 左主支氣管12例， 左基底段4例、背段2例， 左上葉前段狹窄2例， 多部位狹窄（氣管和右主支氣管；右主支氣管和左內基底段；左主支氣管和右上葉支氣管）4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前檢查 確診為氣管良性氣管狹窄的患者行胸部影像學檢查， 了解狹窄部位和長度， 遠端肺實質情況；肺功能檢查；電子纖支鏡檢查， 用活檢鉗進行反復探索， 了解氣管狹窄的程度及遠端支氣管情況。擴張操作均采用Olympus公司生產的BF-1T260型電子支氣管鏡， 活檢操作孔道直徑為2.8 mm， 以便球囊導管能夠順利通過。根據病變的性質、病變部位、程度及范圍， 選擇美國Boston Scientific公司的不同型號的球囊， 高壓槍泵選用美國Boston Scientific公司的5061型高壓槍泵。

1. 2. 2 術前準備 ①出、凝血功能檢查：球囊擴張術有引起機械性氣管黏膜撕裂出血可能， 故術前要求查出凝血酶原時間、 國際標準化比值（INR）、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數等指標， 停用任何抗凝或抗血小板藥物1周。②所有患者術前行胸部CT檢查和纖支鏡檢查， 評估狹窄長度和部位、遠端支氣管情況， 根據不同的情況選擇不同型號的球囊。③麻醉方法及術中監測：一般選用局部麻醉（方法同常規支氣管鏡檢查相同）， 鼻導管吸氧；不能耐受氣管鏡操作或過度緊張的氣管狹窄患者采用無痛內鏡操作技術， 本院采用喉罩代替氣管插管， 氣管腔內的操作在機械通氣支持下操作。治療全過程中嚴密監測患者的心電、血壓、呼吸及血氧飽和度等并發癥情況。

1. 2. 3 操作方法及步驟 采用利多卡因作霧化局部麻醉或全身麻醉后， 經鼻插入纖支鏡， 直視下將球囊導管經纖支鏡的操作孔道送至狹窄段支氣管， 球囊近端必需超過狹窄部位， 根據氣管狹窄情況選擇3～5個大氣壓， 最高≤8個大氣壓， 通常由低向高依次遞增， 擴張時間為1～3 min， 通常首次擴張3～4個大氣壓為宜， 時間可適當較短， 以30～60 s為宜， 如無明顯出血可重復注水擴張， 每次操作可重復3～5次， 充分抽吸球囊后退出球囊， 最后進行支氣管鏡檢查， 氣管直徑明顯增加， 說明操作即時成功；如氣管直徑增大不明顯， 可在1～2周左右重復行球囊擴張。每次球囊擴張后用氣管鏡迅速清除血跡分泌物和壞死脫落的組織， 用1∶10000腎上腺素生理鹽水及冰生理鹽水稀釋液沖洗創面[1]。

1. 3 觀察指標及評價標準 于術前和末次術后當天， 對氣促評分進行評估并測定FEV1值及氣管內徑。氣促癥狀的評分按照美國胸科協會氣促評級標準：0級：正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。觀察患者并發癥情況及合并癥治療效果和遠期療效。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 肺功能改善情況 40例患者采用纖支鏡下支氣管球囊擴張術， 次數為1～9次， 平均次數為（3.08±1.97）次， 擴張后狹窄段氣管內徑均較前增大， 由擴張前的（3.00±1.50）mm增加到（6.00±2.14）mm（P<0.01）。近期療效達100%， 氣促評分由術前的（1.68±0.54）分降到（0.68±0.37）分（P<0.01）， 其中5例治療無效， 減少1 級者22例， 減少2級者13例。40例中36例行分別于術前及術后進行FEV1測定， 術前平均（1.60±0.27）L， 低于術后的（2.06±0.31）L（P<0.01）。見表1。

注：與擴張前比較， aP<0.01

2. 2 合并癥治療效果 12例阻塞性肺炎患者球囊擴張后， 在支氣管重新通暢后加強分泌物引流及繼續使用抗生素治療， 感染2周內治愈。

2. 3 并發癥發生情況 治療過程中出現1例嚴重肺部大出血， 經內科藥物、氣管插管后鎮靜接呼吸機輔助通氣， 處理后出血停止， 術后6例患者在行球囊擴張術后狹窄段支氣管創面有輕微出血， 采用 1：10000 的腎上腺素冰生理鹽水局部噴灑后， 出血即刻停止。有5例在術中或術后有輕微的胸骨后隱痛， 未行處理后自行消失。

2. 4 遠期療效 40例患者術后隨訪8～36個月， 32例胸悶、氣促癥狀明顯好轉， 隨訪期內狹窄段遠端的阻塞性肺炎均未再發生， 支氣管腔保持通暢狀態， 有效率達80%（32/40）。8例患者在隨訪過程中因肉芽組織的過度增生和管壁軟化接受高頻電刀及支架置入的聯合治療。

3 討論

引起氣管良性狹窄的原因有氣管支氣管結核、氣管內插管、氣管切開、異物、創傷等。國內報道支氣管結核為最常見原因[2]， 本組中結核性氣管狹窄占57.5%（23/40）， 其次為氣管插管及氣管切開占27.5%（11/40）， 可能與目前國內重癥醫學迅猛發展、氣管插管及氣管切開的患者增多有關。

支氣管鏡下介入治療良性氣管狹窄方法有很多， 以前較多采用支架置入術、外科袖狀切除狹窄段支氣管。外科手術風險高、難度大， 難以在臨床上廣泛開展， 且有再次形成狹窄可能。支氣管鏡下球囊擴張術近期療效可達100%， 遠期療效80%～90%[3]。與本研究基本一致。支氣管鏡下球囊擴張術具有技術簡單、安全有效等特點， 絕大部分患者均可在局部麻醉下進行， 易于被患者接受， 尤其是氣管重度狹窄， 患者隨時有窒息而死亡的可能， 能即刻緩解患者的呼吸困難、氣促等癥狀， 且肺不張在球囊擴張后， 從患側支氣管內吸引出大量膿性分泌物， 遠期療效亦較好， 缺點是患者需反復擴張， 需忍受一定的痛苦。

總之， 纖支鏡下支氣管球囊擴張術治療支氣管狹窄操作簡便， 創傷小， 費用低， 并發癥發生率低， 具有廣闊的應用前景， 也可在基層醫院開展。

參考文獻

[1] 陳正賢.介入性肺病學.北京：人民衛生出版社， 2011：174-183.

[2] 高愛忠， 費忠亭， 陳震. 電子支氣管鏡球囊擴張術治療肺結核并支氣管狹窄的臨床效果分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（4）： 751-752.

[3] 李強， 白沖， 董宇超， 等. 高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄. 中華結核和呼吸雜志， 2002， 25（8）：481-484.

[收稿日期：2016-07-11]