造影劑腎病發生的危險因素分析

曹丹　何云

【摘要】 目的 通過對行冠狀動脈介入治療患者造影劑腎病（CIN）發病情況的分析， 探討低滲非離子型造影劑對腎功能的影響及相關危險因素。方法 150例冠狀動脈介入治療患者， 所有患者均應用低滲非離子型造影劑。術后2 d檢測血肌酐水平， 觀察CIN的發生情況， 比較CIN患者和非CIN患者年齡、造影劑量、造影前血肌酐以及腎功能不全、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病發生情況。結果 150例患者中發生CIN14例， 發生率為9.33%。CIN組患者年齡、造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN組患者， 差異有統計學意義（P<0.01）。CIN組患者腎功能不全、高血壓、高血脂、糖尿病發生率均高于非CIN組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 存在高齡、造影劑量大、造影前血肌酐水平較高等高危因素的患者CIN 發病率高。原有腎功能不全、高血壓、高血脂、糖尿病可能是CIN發生的危險因素。

【關鍵詞】 造影劑腎病；冠狀動脈介入；危險因素；高血壓；高脂血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.002

【Abstract】 Objective To investigate influence by low osmolar nonionic contrast medium on renal function and its related risk factor by analyzing contrast-induced nephropathy （CIN） patients receiving coronary intervention for treatment. Methods A total of 150 patients in coronary intervention treatment all received low osmolar nonionic contrast medium. Their serum creatinine levels were detected in 2 d after operation， Observation was made on occurred CIN. Comparison was made on age， contrast dose， serum creatinine before radiography， renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia， hyperuricemia and diabetes mellitus between patients with and without CIN. Results Among the 150 patients， there were 14 case with CIN， with incidence as 9.33%. CIN group had obviously higher age， contrast dose and serum creatinine before radiography than non-CIN group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. CIN group had higher incidences of renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus than non-CIN group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion High morbidity rate of CIN occurs in patients with advanced age， large contrast dose and high serum creatinine before radiography as high risk factors. Risk factors of CIN include primary renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus.

【Key words】 Contrast-induced nephropathy； Coronary intervention； Risk factor； Hypertension； Hyperlipidemia

隨著介入治療和放射診斷技術的發展， 造影劑的使用越來越廣泛， 但同時CIN也逐漸增多。其所致的急性腎損傷已成為醫院內發生腎功能衰竭的第3位常見原因[1]。CIN也稱造影劑所致急性腎損傷， 其定義臨床上并不完全統一， 目前常使用的臨床定義是指患者接受造影劑注射48 h內發生了無其他原因可解釋的急性腎功能損傷， 通常以血肌酐比造影前基礎水平增加>0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或>25%為標準[2， 3]。

一般碘造影劑分為離子型、非離子型造影劑兩類。碘造影劑的滲透性是引起腎毒性的主要原因。目前關于CIN的發病機制的研究主要集中在：①腎小管的毒性損傷， ②腎臟血流動力學變化， ③腎小管阻塞， ④氧自由基損傷， ⑤免疫因素等[4， 5]。但關于CIN的確切發病機制及相關危險因素尚未完全明確。本文旨在全面分析CIN發生的危險因素， 從而引起人們對CIN及相關危險因素的認識， 為臨床CIN的發生和治療提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月～2013年4月在本院心內科行冠狀動脈介入治療的患者150例， 其中男90例， 女60例， 年齡35～80歲， 平均年齡 （57.3±21.1）歲。其中81例患者存在一種或多種并發癥。排除標準如下：①心功能Ⅳ級；②心源性休克及低血壓；③肌萎縮或截肢；④抗凝治療禁忌證；⑤妊娠女性；⑥正接受透析治療者。本研究通過本院醫學倫理委員會批準， 入選患者均簽署書面知情同意書。

1. 2 方法 所有患者均選用低滲造影劑碘海醇（江蘇揚子江制藥有限公司）， 劑量100～200 ml靜脈推注。術中及術后酌情補充0.9%的等滲鹽水500～1000 ml。術前和術后2 d內例行腎功能檢查。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察CIN的發生情況， 比較CIN患者和非CIN患者年齡、造影劑量、造影前血肌酐、腎功能不全、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病發生情況。CIN：應用造影劑后新發生的、未發現其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重（血肌酐升高≥25%或者絕對值升高≥0.5 mg/dl）。根據Cockcroft-Gault公式計算內生肌酐清除率（Ccr）：（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]÷[72×血肌酐（mg/dl）]， 女性乘以0.85。腎功能不全定義為基線Ccr<60 ml/min[6， 7]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 150例行冠狀動脈介入治療患者CIN發病率 150例患者接受冠狀動脈介入治療后， 發生CIN患者14例， 發生率為9.33%。

2. 2 CIN相關危險因素分析 CIN組患者年齡、造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN組患者， 差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。CIN組患者中有5例腎功能不全， 發生率為35.7%；非CIN組患者中有2例腎功能不全， 發生率為1.5%， CIN組患者腎功能不全發生率高于非CIN組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。CIN組患者中有10例高血壓， 發生率為71.4%；非CIN組患者中有50例高血壓， 發生率為36.8%， CIN組患者高血壓發生率高于非CIN組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。CIN組患者中有10例高血脂， 發生率為71.4%；非CIN組患者中有44例高血脂， 發生率為32.4%， CIN組患者高血脂發生率高于非CIN組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。CIN組患者中有7例糖尿病， 發生率為50.0%；非CIN組患者中有3例糖尿病， 發生率為2.2%， CIN組患者糖尿病發生率高于非CIN組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者高尿酸血癥發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著造影技術在臨床上的廣泛應用， 造影劑腎病（Contrast induced nephroathu ）已經成為醫院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因[8]。目前， 血肌酐水平是臨床上最常用于腎功能的評價指標。多數學者認為造影后48 h內血肌酐水平升高44.2 μmol/L或較基礎值升高25%可診斷為CIN。但年齡、肌肉含量等因素容易影響血肌酐水平的表達， 故血肌酐并不一定能真實反映患者腎功能狀態[9， 10]。在老年患者中更是如此。在反映腎功能的各項指標中， 肌酐清除率和腎小球濾過率（GFR）較血肌酐精確。在老年患者中， 肌肉比例降低， 血肌酐產生減少。同年輕人比較， 同樣血肌酐水平的老年人， 其GFR已有下降， 以至于血肌酐水平處于正常參考值高限（110～120 μmol/L）已有腎功能損失的老年人容易被誤認為其腎功能仍正常[11]。GFR是評價腎功能的金指標， 但其需要收集尿量， 這樣就費時、費力且容易產生誤差， 在臨床實際操作中不易推廣。因此現臨床上多用Ccr作為替代指標。內生肌酐清除率試驗， 可粗略估計有效腎單位的數量和反映腎小球濾過功能， 故為測定腎損害的定量試驗。臨床研究提示， 當GFR下降至正常值的50%時， Ccr相應下降至<50 ml/min， 但是血肌酐水平仍可維持在正常范圍內[12]。因此Ccr是可作為反映GFR的早期敏感指標。

臨床研究發現[13]， 部分患者在介入治療后易出現腎功能急劇惡化。在接受造影劑的人群中僅有2%～10%發生CIN， 但在某些危險因素的作用下， 其發生CIN的幾率大為增加。造影劑腎毒性發生的病理機制目前尚未完全明確， 一般認為造影劑的直接腎毒性作用， 引起腎血流動力學改變和腎小管阻塞。此外還認為造影劑也可通過氧自由基對腎小管產生直接毒性。目前原有腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、應用大劑量造影劑等為公認的CIN危險因素[14]。

本研究表明在CIN組， 首先發現年齡是CIN的危險因素；CIN組患者年齡顯著高于非CIN組患者（P<0.05）。同時也發現CIN患者組造影劑量及造影前血肌酐值均顯著高于非CIN患者（P<0.05）。14例CIN組患者中有5例均存在腎功能不全（Ccr<60 ml/min）， 發生率為35.7%。而非CIN組136例患者中僅2例患者存在腎功能不全。這說明， CIN的發生率與術前患者的年齡和腎功能損害程度密切相關。因此， 術前腎功能不全被認為是導致CIN最重要的危險因素。對這些高危患者實施腎保護措施在臨床治療中尤為重要。

已有大量研究證明造影劑用量也是CIN的一個主要危險因素[15]。而且造影劑用量與CIN 的發生直接相關， 相關研究對115例腎功能不全患者進行心血管造影時發現， 小于或等于造影劑限量者， CIN 的發生率為2%；超過造影劑限量者， CIN發生率為21%， 本研究中CIN組造影劑量為（130.1±56.2）ml，

非CIN組為（110.4±35.3）ml。一般認為， 造影劑量<2 ml/kg相對安全， 這在非CIN組中得到了驗證。因此， 盡可能減少術中造影劑的用量， 對于預防術后CIN的發生非常有益。

目前， 有多個研究均發現糖尿病為CIN的危險因素， 而高血壓， 高血脂及高尿酸血癥與CIN的關系卻少有報道。與其他課題組的報告一致， 本研究也同樣發現糖尿病與CIN的發生密切相關；同時， 本研究的樣本中也發現高血壓、高血脂與CIN的發生密切相關。高血壓通常伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活和前列腺素合成的減少， 造成血管活性物質比例失調， 誘發血流動力學的紊亂， 從而可能導致腎髓質缺血進而發生CIN。已有研究發現， 高膽固醇血癥可通過減少一氧化氮生成加劇ClN[16]。其可能的機制血脂的增高可能會導致腎血流動力學改變， 在造影劑的協同作用下， 可能會最終導致腎小管阻塞， 進而發展為CIN。

隨臨床造影劑應用的增加， CIN的預防越來越受到重視。本研究進一步證實已存在基礎腎功不全、造影劑量增加、腎功能不全、高齡、糖尿病、高血壓和高血脂等危險因素均可增加CIN風險。

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[收稿日期：2016-12-09]