利多卡因對老年胸科手術患者術后早期認知功能障礙的影響

薛紅，彭貞丹，解成蘭

(1淮安市第二人民醫院，江蘇淮安223002；2南京中大醫院)

利多卡因對老年胸科手術患者術后早期認知功能障礙的影響

薛紅1，彭貞丹2，解成蘭1

(1淮安市第二人民醫院，江蘇淮安223002；2南京中大醫院)

目的 觀察靜脈輸注利多卡因對老年胸科手術患者術后認知功能障礙(POCD)的影響。方法 選擇擬行胸科手術的老年患者40例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各20例。觀察組給予利多卡因1.0 mg/kg，于麻醉誘導前10 min內注射完畢，1.5 mg/(kg·h)靜脈輸注至縫皮結束。對照組以等體積生理鹽水代替利多卡因。于術前1天(d1)、術后第1天(d2)和術后第3天(d3)使用MMSE量表評估兩組的認知功能狀態，記錄術后POCD的發生情況。于麻醉誘導前(T1)、手術結束時(T2)、術后第3天(T3)抽取靜脈血，檢測血清IL-6、S-100β、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平。結果 與d1相比，兩組d2時的MMSE評分均降低，對照組d3低于d1(P均<0.05)；與對照組同時點比較，觀察組d2、d3時的MMSE評分增高(P均<0.05)。觀察組d2、d3時的POCD發生率分別為10%、0，對照組分別為55%、25%，觀察組POCD發生率較對照組低(P均<0.05)。兩組T2、T3時血清IL-6、S-100β、NSE水平均較T1升高，但觀察組低于對照組(P均<0.05)。結論 靜脈輸注利多卡因能夠降低老年胸科手術患者POCD的發生率，其機制可能與減輕炎癥反應、保護神經細胞有關。

利多卡因；術后認知功能障礙；全身麻醉，胸科手術；老年人

術后認知功能障礙(POCD)是手術及麻醉后常出現的中樞神經系統并發癥，表現為記憶力、定向力及抽象思維能力減退，可伴有思維混亂、意識減弱[1]。該并發癥在心臟手術、非心臟手術甚至僅鎮靜下的非侵入性小手術后都可能發生，其中老年患者發病率較高[2]。利多卡因是臨床常用的局麻藥和治療心律失常藥，其能夠抑制炎性介質釋放、減輕炎性反應[3]，并具有腦保護作用。IL-6是一種重要的促炎因子，S-100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(NSE)可反映腦損傷情況。研究顯示，血清IL-6、S-100β蛋白、NSE水平升高與術后精神障礙發生密切相關[4]。2015年3月～2016年6月，我們觀察了靜脈輸注利多卡因對老年胸科手術患者COPD的影響，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行胸科手術的老年患者40例，男28例、女12例，年齡65～87歲，體質量42～80 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，心肺功能基本正常。其中食管癌根治術27例、肺癌根治術13例，手術時間超過60 min。將患者隨機分為兩組各20例，觀察組男14例、女6例，年齡65～82(71.7±4.4)歲,體質量42～77(63.2±8.8)kg；對照組男12例、女8例，年齡65～87(70.3±5.7)歲，體質量46～80(64.6±9.2)kg。排除標準：對局麻藥物過敏；長期服用止痛藥物或皮質醇藥物；藥物或乙醇濫用；嚴重肝腎功能不全；利多卡因過敏者；簡易智力狀態量表(MMSE)評分≤23分。兩組性別、年齡、體質量具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳。觀察組給予利多卡因1.0 mg/kg，10 min內注射完畢，利多卡因1.5 mg/(kg·h)靜脈輸注至縫皮結束。靜注丙泊酚1.5～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg及芬太尼2～4 μg/kg常規快通道誘導，去氮給氧3～5 min后行雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡確認位置正確。行頸內靜脈穿刺，體位改變后再次行纖維支氣管鏡檢查核對氣管導管的位置。接麻醉機行機控呼吸，純氧1.0 L/min。通過調整丙泊酚輸注濃度來保持適宜的麻醉深度(腦電雙頻譜指數40～60)，術中間斷給予芬太尼和順阿曲庫銨，維持術中患者血壓、心率波動在基礎值30%以內，手術縫合皮下時停肌松藥，以丙泊酚泵注維持麻醉直至縫皮結束。麻醉期間均采取容量控制通氣。雙肺通氣期間潮氣量為10 mL/kg，單肺通氣期間潮氣量為8 mL/kg，通過調節呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。對照組將觀察組所用利多卡因用等體積生理鹽水代替。兩組吸入氧濃度均為100%，吸呼比為1∶1.5。PCA配制：芬太尼1.0 mg、昂丹司瓊8 mg配于100 mL生理鹽水中。參數調節：0.5 mL/h背景注射，單次給藥劑量1.5 mL/次，時間10 min，術畢即接自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標 分別于術前1天(d1)、術后第1天(d2)、術后第3天(d3)使用MMSE量表對兩組進行認知功能評估，由同一名醫師在下午4：00～6：00進行。POCD的診斷標準為MMSE評分較術前下降>2分。分別于誘導前(T1)、手術結束時(T2)、術后第3天(T3)抽取患者靜脈血，離心取上清，-80 ℃保存。采用ELISA法檢測血清IL-6、S-100β、NSE，試劑盒購自上海信譽生物科技有限公司。

2 結果

2.1 兩組手術前后MMSE評分比較 與d1比較，對照組d2、d3的MMSE評分均明顯下降(P均<0.05)，觀察組d2的MMSE評分下降(P<0.05)，而d3與d1比較無統計學差異(P>0.05)。觀察組d2、d3的MMSE評分明顯高于對照組同時點(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后MMSE評分比較(分，

注：與同組d1比較，*P<0.05；與對照組組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組POCD發生率比較 觀察組d2、d3發生POCD分別為2例(10%)、0例(0)，對照組分別為11例(55%)、5例(25%)，觀察組POCD發生率較對照組明顯下降(P均<0.05)。

2.3 兩組血清IL-6、S-100β、NSE比較 兩組T2、T3的血清IL-6、S-100β、NSE水平均高于T1(P均<0.05)。T1時兩組各指標比較無統計學差異(P均>0.05)。T2、T3時觀察組IL-6、S-100β、NSE水平均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血清IL-6、S-100β、NSE水平比較

注：與同組T1比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.05。

3 討論

目前POCD發生的確切機制尚未完全明確，炎癥反應過度、內皮細胞功能損傷、神經炎癥、大腦缺氧微血栓形成等因素可能參與了其發生[4～6]。胸科手術中老年患者較多，老年患者神經系統生理性退化，腦代謝率下降，抵抗應激能力差；加之胸科手術探查中常引起血流動力學劇烈波動，手術過程中進行單肺通氣，導致通氣血流比失衡，增加肺分流，易引起低氧血癥及肺缺血再灌注等生理紊亂，并可導致多種細胞因子釋放而觸發全身炎性反應[7]，故胸科手術患者POCD發生率遠高于普通非胸外科手術患者。

研究證實，利多卡因具有腦保護作用，其機制包括降低腦代謝率、減少缺血性內毒素釋放、抑制缺血性離子跨細胞膜流動、抑制神經元高頻放電、穩定細胞膜、抑制Caspase-3、減少神經元細胞凋亡[8]。本研究對老年胸科手術患者于手術前后分別進行MMSE評分，結果顯示，觀察組術后第1天MMSE評分降低，但第3天即恢復至術前水平，而對照組術后第1、3天的MMSE評分均低于術前；觀察組第2、3天POCD的發生率分別為10%、0，對照組分別為55%、25%，觀察組POCD發生率較對照組明顯下降。表明術中使用利多卡因能夠減少術后早期POCD的發生。

炎癥因子在POCD的發病過程中起重要作用，炎癥反應是POCD的危險因素。手術創傷能夠激活機體免疫系統，導致強烈的炎癥反應，引起中樞和外周組織內炎癥細胞因子增加，從而損害機體的認知功能。IL-6是一種重要的促炎因子，血清IL-6升高直接反映手術創傷刺激和損傷的程度，是組織損傷的敏感指標，其升高程度與POCD相關，故IL-6可作為指導預防和治療POCD的指示因子[4，9～11]。本研究顯示，對照組手術結束時和術后第3天血清IL-6均明顯升高，但觀察組血清IL-6升高幅度較小，表明靜脈輸注利多卡因能抑制血清IL-6升高，提示輸注利多卡因可減輕手術創傷引起的炎癥反應，從而起到一定的腦保護作用，降低POCD發生率。

S-100β蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，可用于評估POCD并預測其發展與轉歸[12]。NSE是一種酸性蛋白酶，其血清水平與認知功能損害程度具有一致性[13]。正常狀態下，S-100β、NSE不能通過血腦屏障入血。POCD發生時神經細胞受損，S-100β、NSE從受損的神經元大量漏出，通過血腦屏障入血；炎癥因子和應激損傷改變細胞膜通透性，加快S-100β、NSE的排出。因此，檢測血清S100β、NSE水平可一定程度反映腦損傷情況[14]。本研究顯示，對照組手術結束時及術后第3天對照組血清S-100β、NSE水平均較術前明顯升高，而觀察組血清S-100β、NSE水平雖然升高，但較對照組同時點明顯降低。表明靜脈輸注利多卡因能抑制血清S-100β、NSE升高，可以減輕患者的腦損傷，進而減少POCD的發生。

綜上所述，術中靜脈輸注利多卡因能夠減輕老年胸科手術患者POCD的發生，其機制可能與降低血清IL-6、S-100β、NSE水平，減輕炎癥反應，保護神經細胞有關。

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解成蘭(E-mail: xiechenglan@163.com)

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R971

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1002-266X(2017)06-0075-03

2016-09-14)