不同劑量右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉對老年髖部手術患者鎮靜效果的影響

唐愛平，陳金保，胡軍，趙仕浩

(銅陵市人民醫院，安徽銅陵244000)

不同劑量右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉對老年髖部手術患者鎮靜效果的影響

唐愛平，陳金保，胡軍，趙仕浩

(銅陵市人民醫院，安徽銅陵244000)

目的 觀察不同劑量右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉對老年髖部手術患者鎮靜效果的影響。方法 選擇100例老年髖部手術患者，隨機分為對照組、D1組、D2組、D3組各25例。均采取腰-硬聯合麻醉，L3～4間隙注入0.5%布比卡因9 mg行腰麻，留置硬膜外導管，控制麻醉最高平面在T8～T10。麻醉平面固定后，對照組泵入生理鹽水，D1、D2、D3組先以右美托咪定負荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分別以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)維持劑量持續泵入。采用Ramsay評分評估鎮靜程度，記錄各組麻醉開始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)以及靜脈用藥后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)時的Ramsay評分、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)。術后24 h隨訪，評價患者用藥后至手術結束前對手術操作的順行性遺忘程度。結果 T4～T6時，D1、D2、D3組Ramsay評分明顯高于T1、T2時(P均<0.05)，T1～T3時D1、D2、D3組Ramsay評分無統計學差異，各組術中SpO2較術前均無明顯下降(P均>0.05)，與T1時比較，T3～T6時D1、D2、D3組MAP、HR降低，D3組低于D1、D2組(P均<0.05)；術后24 h隨訪，D1、D2、D3組順行性遺忘程度高于C組(P均<0.05)。結論 老年髖部手術患者腰-硬聯合麻醉過程中靜注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持續輸注對循環系統和呼吸系統的影響較小，鎮靜效果較好，順行性遺忘程度高。

髖部手術；老年人；右美托咪定；腰-硬聯合麻醉；鎮靜效果；順行性遺忘

隨著我國進入老年化社會，老年手術患者越來越多。由于老年患者器官功能退化，手術麻醉對其影響較大，呼吸系統及心血管系統等方面的并發癥發生率較高，麻醉過深易導致呼吸抑制[1，2]，故老年患者宜采取清醒麻醉的方式。腰-硬聯合麻醉神經阻滯完善，鎮痛效果確切，對生理干擾小，局麻藥用量少，但易產生焦慮、惡心等不良反應及不良記憶[3，4]。在麻醉過程中，可通過靜脈輸注鎮靜藥物誘導患者對手術過程中的不良經歷產生遺忘效應，稱之為順應性遺忘。間斷靜脈輸注鎮靜藥物無法準確把握鎮靜深度，消除不良記憶效果不佳且對血壓影響較大，呼吸抑制較明顯[5，6]。右美托咪定為α2腎上腺受體激動藥，其在發揮鎮靜作用的同時方便喚醒，同時具有一定的順行性遺忘作用，對血流動力學及呼吸系統影響較小，不良反應發生率較低；但輸注劑量過大或速度過快時易發生心動過緩[7，8]。本研究觀察了不同劑量右美托咪定腰-硬聯合麻醉對老年髖部手術患者鎮靜效果及順行性遺忘作用影響，為老年手術患者術中鎮靜藥物的選擇及優化方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2016年3月我院收治的100例65～75歲、ASA(美國麻醉醫師協會)分級Ⅰ～Ⅱ級、擬行腰-硬聯合麻醉擇期髖部手術患者。排除標準：BMI>35 kg/m2、循環系統及呼吸系統疾病者、竇性心動過緩者、神經系統疾病者、濫用精神類藥物者、精神異常者、高血壓未正規控制者、右美托咪定相關禁忌證者。將患者隨機分為對照組、D1組、D2組、D3組各25例。對照組年齡(66.6±5.4)歲，BMI(20.1±1.2)kg/m2；D1組年齡(68.2±6.1)歲，BMI(19.8±1.3)kg/m2；D2組年齡(67.5±5.8)歲，BMI(20.3±0.9)kg/m2；D3組年齡(68.7±6.3)歲，BMI(20.5±0.8)kg/m2。四組年齡、BMI具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，開放上肢靜脈，常規監測ECG、BP、HR、SpO2。麻醉前半小時靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液6～8 mL/kg擴充血容量。右側臥位，選擇L3～4為穿刺點，行硬膜外腔穿刺，插入腰穿針至蛛網膜下腔，流出腦脊液后，接針筒注入0.5%布比卡因9 mg，留置硬膜外導管，控制麻醉最高平面在T8～T10，面罩給氧3～5 L/min。蛛網膜下腔麻醉平面固定后，對照組泵入生理鹽水；D1、D2、D3組以右美托咪定負荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分別以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)維持劑量持續泵入，手術結束前10 min停止。術中若血壓低于基礎血壓的20%則給予麻黃素6 mg或去氧腎上腺素40 μg靜注，若HR低于50次/min則給予阿托品0.2 mg靜注。四組麻醉時間、手術時間比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.3 觀察指標 采用Ramsay評分評估鎮靜程度，患者煩躁不安為1分；安靜合作為2分；嗜睡，對指令反應敏捷但聲音含糊為3分；睡眠狀態，可喚醒為4分；對呼叫反應遲鈍為5分；深睡或麻醉狀態，呼喚無反應為6分[6]。記錄麻醉開始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)及靜脈用藥后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)時的MAP、HR、SpO2、Ramsay評分。記錄患者用藥后至手術結束前對手術操作的遺忘程度，對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等能正確回憶為無遺忘；經提示能部分回憶為不完全遺忘；經提示也不能回憶為完全遺忘[7]。

2 結果

2.1 四組不同時點Ramsay評分比較 D1、D2、D3組隨時間延長，泵入右美托咪定劑量增加，Ramsay評分增加，鎮靜程度加深，T4～T6時，D1、D2、D3組Ramsay評分明顯高于T1、T2時(P均<0.05)，D3組較D1、D2組升高(P均<0.05);T1～T3時D1、D2、D3組Ramsay評分無統計學差異。見表1。

表1 四組不同時點Ramsay評分比較(分，

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05；與D1組同時點比較，cP<0.05；與D2組同時點比較，dP<0.05。

2.2 四組不同時點MAP、SpO2比較 四組術中SpO2較術前均無明顯下降(P均>0.05)。與T1時比較，T3～T6時D1、D2、D3組MAP降低，D3組較D1組降低(P均<0.05)。見表2、3。

表2 四組不同時點SpO2比較

表3 四組不同時點MAP比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05；與D1組同時點比較，cP<0.05。

2.3 四組不同時點HR比較 與T1時比較，T3～T6時D1、D2、D3組HR降低，T5、T6時D3組低于D1、D2組，D2組低于D1組(P均<0.05)。見表4。

2.4 四組術后順行性遺忘程度比較 術后24 h隨訪，D1組無遺忘6例，不完全遺忘7例，完全遺忘12例，完全遺忘率為48%；D2組分別為2、7、16例及64%；D3組分別為3、5、17例及68%；對照組分別為25、0、0例及0。D1、D2、D3組完全遺忘率均高于對照組(P均<0.05)，D1、D2、D3組間兩兩比較P均>0.05。

表4 四組不同時點HR比較(次

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05；與D1組同時點比較，cP<0.05；與D2組同時點比較，dP<0.05。

3 討論

腰-硬聯合麻醉過程中，患者容易產生惡心、焦慮、嘔吐等不良反應，尤其是老年患者，常出現呼吸不穩定、循環波動等[9]，影響預后。手術過程中使用鎮靜藥物可抑制交感神經興奮，降低兒茶酚胺分泌，從而減少上述不良反應[10]。右美托咪定為新型鎮靜藥物，可用于高風險患者及非氣管插管患者的鎮靜、鎮痛和催眠[11]；并且可顯著提高患者對手術及周圍環境等不良刺激的遺忘程度。右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉術中鎮靜安全有效，但負荷劑量相對偏大，臨床應用時需嚴密觀察，老年患者的手術中應用右美托咪定較安全，具有一定的鎮靜作用，但負荷劑量相對偏大，會明顯減慢HR[12，13]。本研究顯示，隨時間延長和右美托咪定劑量增加，Ramsay評分增加，鎮靜程度加深，T4～T6時，D1、D2、D3組Ramsay評分明顯高于T1、T2時，T3時D1、D2、D3組Ramsay評分無統計學差異，表明右美托咪定的鎮靜效應隨輸注劑量的增加和輸注時間的延長而增加。四組術中SpO2較術前均無明顯下降，較高劑量的右美托咪定可加深患者的鎮靜深度，而對患者呼吸無抑制。與T1時比較，T3～T6時D1、D2、D3組MAP、HR降低，D3組降低顯著，因為右美托咪定大劑量使用時其直接作用于心血管系統的α1受體，致使反射性HR減慢，對于老年患者若存在竇房結病變或迷走神經興奮時更容易產生心動過緩。術后24 h隨訪，D1、D2、D3組完全性順行遺忘率均高于對照組。提示右美托咪定腰-硬聯合麻醉用于老年髖部手術患者鎮靜效果較好，具有一定順行性遺忘作用，高、中劑量右美托咪定清醒鎮靜效果較好，可較好地消除患者術中不良記憶，但高劑量組對MAP、HR的影響較明顯，而中劑量組對MAP、HR的影響較高劑量組小，不良反應發生概率低于高劑量組，因此靜注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持續輸注是老年髖部手術患者腰-硬聯合麻醉更為合適的鎮靜方式。

綜上所述，老年髖部手術患者腰-硬聯合麻醉過程中靜注1 μg/kg右美托咪定后以0.4 μg/(kg·h)持續輸注對循環系統和呼吸系統的影響較小，鎮靜效果較好，順行性遺忘程度高，是更為合適的鎮靜方式。

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2016-12-15)