急性ST段抬高型心肌梗死合并應激性高血糖患者圍手術期應用GLP-1效果觀察

付立強，趙文萍，賈辛未，高淑賢，付靜靜，張浩，高宏博

(1河北大學，河北保定071000；2河北大學附屬醫院)

急性ST段抬高型心肌梗死合并應激性高血糖患者圍手術期應用GLP-1效果觀察

付立強1，趙文萍2，賈辛未2，高淑賢1，付靜靜1，張浩1，高宏博1

(1河北大學，河北保定071000；2河北大學附屬醫院)

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并應激性高血糖(SHG)患者圍手術期應用胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)對心肌灌注和心功能的影響。方法 選擇STEMI合并SHG患者114例，隨機分為觀察組59例和對照組55例。入院后均給予標準AMI強化治療，觀察組從急診PCI術前至術后7 d給予GLP-1干預，對照組從急診PCI術前至術后7 d給予胰島素常規干預。于術后7 d及3個月采用靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像17節段積分法評價兩組術后心肌灌注缺損積分，常規超聲心動圖測量左心室舒張末內徑(LVEDD)、二維雙平面Simpson法測量左心室射血分數(LVEF)，膠體金免疫層析法檢測不同時間點肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白T(cTnT)水平。結果 兩組術后3個月的心肌灌注缺損積分均較術后7 d降低，觀察組術后3個月心肌灌注缺損積分較對照組同期降低(P<0.01)；兩組術后3個月LVEDD、LVEF均較術后7 d升高，觀察組術后3個月LVEF較對照組同期升高(P<0.01)；觀察組圍手術期CK-MB及cTnT峰值低于對照組(P均<0.05)。結論 STEMI合并SHG患者圍手術期應用GLP-1可以逐步改善心肌灌注及心臟功能。

心肌梗死；應激性高血糖；胰高血糖素樣肽-1；心肌再灌注；圍手術期

應激性高血糖(SHG)是指由嚴重疾病或創傷等應激狀態導致的糖代謝紊亂，繼而出現高血糖、胰島素抵抗或糖耐量異常的現象。SHG在AMI患者中常伴隨發生，是影響AMI患者心肌灌注、再灌注損傷及臨床預后的重要因素。AMI后出現SHG的患者較血糖正常患者主要不良心血管事件(MACE)發生率明顯增高[1]。胰島素主動干預AMI后SHG是目前臨床普遍采取的措施。然而早期胰島素干預雖然可使充血性心力衰竭發生率和3個月內再發梗死率降低[2]，但嚴重低血糖的發生風險顯著增加。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是一種新型的血糖調節藥物，極少引發低血糖，同時對心血管系統具有多方面的保護作用[3]，本研究對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并SHG患者圍手術期使用GLP-1進行干預，觀察其對患者心肌灌注和心功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月～2015年12月在河北大學附屬醫院行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的STEMI合并SHG患者114例，男81例、女33例，年齡35～65(56.2±6.9)歲。心功能Killip分級Ⅰ級87例、Ⅱ級21例、Ⅲ級6例。冠狀動脈造影檢查顯示梗死相關動脈(IRA)位于左前降支57例、左回旋支23例、右冠狀動脈32例，合并多支病變68例。SHG診斷標準：入院即刻血糖≥11.1 mmol/L，既往無糖尿病病史或入院時HbA1c正常或經口服糖耐量試驗排除糖尿病。排除標準：既往有心肌梗死、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈搭橋或心臟瓣膜病病史；嚴重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進、血液系統疾病、重度感染、外傷、惡性腫瘤、腦卒中、皮質醇增多癥以及需糖皮質激素治療的其他疾病。將患者隨機分為觀察組59例和對照組55例，兩組性別、年齡、心功能分級具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均給予標準AMI強化治療(波立維300 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg)。觀察組從急診PCI術前至術后7 d給予GLP-1干預，術前30 min皮下注射1.8 mg，術后從0.6 mg/d開始逐漸加量，第1、2天0.6 mg/d，第3、4天1.2 mg/d，第5、6、7天1.8 mg/d。對照組從急診PCI術前至術后7 d給予胰島素常規干預，根據入院即刻血糖值計算胰島素用量，術前30 min皮下注射，術后監測三餐前后血糖，根據血糖調整用量。控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。兩組均經橈動脈(首選)或股動脈途徑完成冠狀動脈造影及球囊擴張與支架植入術，只對IRA進行干預，置入藥物洗脫支架。術后給予雙聯抗血小板治療方案(波立維75 mg/d、拜阿司匹林100 mg/d)，根據情況給予他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯類及ACEI或ARB等藥物。

1.3 心肌灌注情況觀察 使用SPECT系統(GE公司)分別于術后7 d及3個月行靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像。圖像采用17節段積分法定量分析，根據每個節段的放射性稀疏程度進行評分。正常0分，輕度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺損4分，評估后計算積分總和，記為缺損積分。缺損積分越高，則表明心肌灌注越差。

1.4 心功能指標檢測 使用LOGIQ-E9(GE公司)超聲診斷儀，配備M5S探頭(頻率1.5～4.3 MHz),分別于PCI術后7 d和術后3個月行超聲心電圖檢查。患者平臥，平靜呼吸，連接胸導連心電圖，測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)，二維雙平面Simpson法測量左心室射血分數(LVEF)。

1.5 心肌損傷指標檢測 分別于PCI術前以及術后4、8、16、24、36、48 h采用羅氏h232床旁快速心梗心衰檢測儀測定靜脈血肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白T(cTnT)水平，其中最高值定義為峰值。峰值越高表明心肌損傷越重，短期內心功能越差。

2 結果

2.1 兩組冠狀動脈造影、PCI手術資料及常規口服藥物情況比較 觀察組發病至開通時間(314±207)min,對照組為(325±212)min,兩組比較無統計學意義；兩組IRA、術前TIMI血流及常規口服藥物情況比較差異均無統計學意義。見表1。

2.2 兩組心肌灌注情況比較 觀察組術后7 d、術后3個月的心肌灌注缺損積分分別為(8.26±1.21)、(7.83±1.32)分，對照組分別為(10.09±1.62)、(9.52±1.51)分，兩組術后3個月的缺損積分均較術后7 d降低(P均<0.05)。觀察組術后3個月缺損積分較對照組降低(P<0.01)。

2.3 兩組心功能指標比較 兩組術后3個月LVEDD、LVEF均較術后7 d升高，觀察組術后3個月LVEF較對照組同期升高(P<0.01)。見表2。

2.4 兩組圍手術期心肌損傷指標比較 觀察組和對照組圍手術期CK-MB峰值分別為(192.7±85.1)、(237.4±76.3)mmol/L，cTnT峰值分別為(4.3±2.7)、(5.4±3.9)ng/mL，觀察組CK-MB峰值、cTnT峰值均低于對照組(P均<0.05)。

表1 兩組IRA、術前TIMI血流及常規口服藥物情況比較(例)

表2 兩組PCI術后7 d及3個月LVEDD、LVEF比較

注：與同組術后7 d比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.01。

3 討論

STEMI是AMI中一種嚴重的臨床分型，常提示IRA完全閉塞，損傷累及心肌全層，可使機體迅速進入應激狀態，導致胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質激素等升糖激素的大量釋放，造成血糖升高和胰島素抵抗狀態，從而引發SHG。目前關于STEMI后SHG的干預尚存在爭議，部分學者認為，適度的SHG可為重要器官能量代謝提供必需的葡萄糖供應，O-糖基化修飾在急性應激所致的心血管損傷中發揮著保護作用。但目前多數研究結果更傾向于SHG導致心血管損傷。研究表明，SHG對AMI患者PCI術后心肌微循環灌注具有明顯不良影響。一方面，急性血糖水平增加可導致冠狀動脈微血管的內皮功能障礙，造成心肌微循環灌注不良[4]，AMI后機體自由基和脂質過氧化物水平增加，造成毛細血管及內皮細胞氧化應激損傷，同時SHG可增強氧化應激反應程度，使以上損傷加重[5]；另一方面，高糖血癥使血小板活性增強，組織的纖溶活性降低，導致心肌微血栓形成，同時血小板脫顆粒釋放的血栓素A2和5-羥色胺等引起微血管痙攣，加重心肌微循環障礙[6]；此外,SHG還可通過引發水鈉潴留、心肌細胞膜鈣超載及心肌能量代謝異常等，影響患者預后[7]。相關研究表明，SHG與左心室功能降低呈獨立相關性[8]。Kosuge等[9]對發病6 h內行PCI治療的前壁AMI患者進行研究，發現持續高糖血癥患者PCI術后的心功能明顯低于無持續高糖血癥患者。因此認為，主動干預STEMI后SHG能夠降低急性血糖升高導致的心血管損害，對改善患者預后具有重要意義。

GLP-1是新型調節血糖藥物，在發揮降糖作用的同時，極少引發低血糖。研究表明，GLP-1對心血管具有多方面的保護作用：GLP-1通過調節胰島素與胰高血糖素的分泌維持血糖穩態，這種相互反饋調節機制可避免低血糖的發生；通過降低AMI后高血糖，降低SHG對心血管的損傷；通過糾正組織氧化還原失衡，改善血管內皮功能，抑制心肌細胞凋亡，降低應激反應，抑制炎癥水平等，發揮對心血管的保護作用[10～15]。

本研究顯示，觀察組圍手術期CK-MB及cTnT峰值較對照組降低，提示GLP-1可能通過某種途徑降低心肌再灌注損傷，發揮保護作用。術后3個月，觀察組心肌灌注、LVEF顯著高于對照組，提示GLP-1可能通過改善心肌灌注和發揮心血管保護的共同作用，挽救處于缺血區和缺血區邊緣的殘存心肌，亦或恢復一部分處于冬眠或頓抑中的心肌，從而減輕再灌注損傷，改善心功能。

綜上所述，STEMI合并SHG患者圍手術期應用GLP-1可以逐步改善患者的心肌灌注及心功能。本研究最大的不足在于樣本量小，尚需大樣本臨床試驗對以上結果進行驗證。針對STEMI后SHG的干預指征、干預策略以及干預后的長期獲益值得更進一步的探討。

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趙文萍(E-mail: heartfailure1@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.022

R542.2

B

1002-266X(2017)06-0065-03

2016-10-13)