應用彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折

鄭繼會，胡思斌，張永波，劉道闊，馬 杰，苑 娜，鄧海峰，劉德峰

·經驗交流·

應用彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折

Treatment of children’s radial neck fracture with elastic intramedullary nail

鄭繼會，胡思斌，張永波，劉道闊，馬 杰，苑 娜，鄧海峰，劉德峰

2010年8月～2014年6月應用彈性髓內釘治療O’Brien分型中重度移位的兒童橈骨頸骨折28例，隨訪時間6～14個月，平均10個月，骨折全部愈合，平均愈合時間8周，無骨不連、神經損傷發生，末次隨訪肘關節活動度良好。按Metaizeau療效評價標準：優17例，良9例，可2例，優良率92.9%。應用彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折具有創傷小、固定可靠、不損傷骨骺、恢復快、功能良好等優點，是治療兒童橈骨頸骨折的一種有效方法。

橈骨頸骨折； 彈性髓內釘； 兒童

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.018

兒童橈骨頸骨折是兒童創傷時很常見的骨折，好發于4～14歲，占兒童肘關節損傷的5%～10%[1]，影像學多表現為橈骨頭傾斜或完全移位，O’Brien分型中輕度多非手術治療，而中重度移位切開復位內固定損傷大，影響肘關節及前臂功能。筆者醫院從2010年8月～2014年6月應用彈性髓內釘治療O’Brien分型中重度移位的兒童橈骨頸骨折28例，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組28例，其中男性18例，女性10例；年齡4～14歲，平均8歲。右側16例，左側12例，均為單側。均有墜落或摔傷史，肘關節腫脹，橈骨頭投影區壓痛，肘關節屈伸及前臂旋轉活動受限。術前檢查肘關節正側位片可明確橈骨頸骨折，肘關節CT平掃及三維重建詳細顯示了移位方向及程度，所有病例為O’Brien分型中重度。

2 手術方法 采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉，患兒仰臥位，患肢外展置于手術桌上常規消毒鋪單，取橈骨遠端骺板近端1～2cm做橈背側切口1.5～2cm，止血鉗鈍性分離皮下組織至骨膜，這樣可以避免損傷橈神經淺支，切開骨膜，然后在C型臂X線機監測下于橈骨遠端骺板近端骨錐開口，骨錐先垂直骨干刺破皮質后與橈骨干呈30°～45°向近端刺入髓腔，將彈性髓內釘用手柄插入髓腔直至骨折端，然后術者一手牽引患肢，另一只手拇指置于橈骨頭位置推擠橈骨頭，同時旋前旋后前臂輔助復位，大部分患兒可達滿意復位，少數殘留關節面傾斜或者旋轉可利用彈性髓內釘的彎頭頂起或旋轉手柄改變髓內釘彎頭的方向校正，極少數需要用骨圓針經皮撬撥協助復位。髓內釘插入后屈伸肘關節、旋轉前臂可見復位沒有丟失，彈性髓內釘尾部折彎，保留約5mm埋于皮下，沖洗縫合。

3 術后處理 術后屈肘90°石膏托固定于功能位，2周后拆石膏練習肘關節屈伸及前臂旋前旋后功能。

4 結果 本組病例隨訪時間6～14個月，平均10個月，骨折全部愈合，平均愈合時間8周，無骨不連、神經損傷發生，末次隨訪肘關節功能按Metaizeau法評價：(1)優：活動不受限；(2)良：肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；(3)可：肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(4)差：肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。按Metaizeau療效評價標準：優17例，良9例，可2例，優良率92.9%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，9歲，跌倒致右側橈骨頸骨折。a、b.術前正側位X線片；c、d.術后第3天正側位X線片；e、f.術后2個月外旋、內旋功能;g、h.術后2個月伸肘、屈肘功能

討 論

兒童橈骨頸骨折臨床較常見，橈骨頭骺的血液供應主要來自橈動脈返支和骨間上動脈所形成的骨膜動脈網，通過干骺端進入橈骨頭骺，骨折后橈骨頭骺血供易受破壞，反復手法復位或切開復位進一步損傷環狀韌帶及周圍軟組織[2]，血供遭到二次打擊，容易導致骨折不愈合、骺早閉甚至橈骨頭壞死。近年來，隨著微創理念的深入、微創技術的發展，越來越多的兒童骨折采用微創手術治療。彈性髓內釘就是微創生物學固定的代表之一，自20世紀70年代開始應用以來，在兒童骨折的應用發展尤為迅速。特別是兒童四肢長骨骨折[3]，彈性髓內釘的應用十分普及，隨著技術的發展，彈性髓內釘在兒童干骺端骨折應用也越來越多。

兒童橈骨頸骨折大部分屬于關節內骨折，同時又有骨骺的存在，因此應在盡量少影響骨骺的情況下達到解剖復位或接近解剖復位[4]，否則會影響到肘關節的屈伸以及前臂的旋轉功能。而傳統的手法復位石膏外固定對于O’Brien分型中重度移位的復位很難滿意或復位丟失，因為大部分骨折患兒橈骨頸均有不同程度的嵌插和壓縮，同時可能伴有周圍關節囊撕裂，復位后由于缺少支撐會再移位傾斜。彈性髓內釘不但可以起到固定作用，還可以協助復位，給因為壓縮而缺少支撐的部位提供支撐，使良好的位置得以維持[5]。

手術體會：(1)術前詳細閱讀影像學資料，了解骨折的移位方向，制定好手術計劃；(2)按手術計劃復位，不要完全依賴彈性髓內釘復位，應先手法復位，復位不足可通過彈性髓內釘的彎頭頂起支撐或旋轉復位；(3)通過彈性髓內釘的彎頭旋轉復位力求一次成功，反復旋轉會使橈骨頭呈蛋殼樣變，難以有效固定；(4)固定的術者與助手配合，這樣在復位及進釘過程中配合默契，不但可以獲得更好的復位效果、更短的手術時間，而且可以使醫患的放射線暴露降至最少。

總之，應用彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折具有創傷小、固定可靠、不損傷骨骺、恢復快、功能良好等優點，是治療兒童橈骨頸骨折的一種有效方法。

[1] 羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定[M].北京：人民衛生出版社，2008:220.

[2] 唐穎，郭慶山，陳輝,等.兒童尺橈骨骨折微創治療[J].創傷外科雜志,2011,13(5):395-397.

[3] 羅冬冬，張樹茂.閉合復位彈性髓內針固定尺骨治療BadoⅠ型及Ⅱ型兒童新鮮孟氏骨折[J].中國骨傷,2016,29(1):64-67.

[4] 羅永忠，吳波躍，趙新剛,等.彈性髓內釘聯合經皮撬撥治療Judet Ⅲ/Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2014,22(8):758-759.

[5] 楊曉東，唐學陽，蔣欣，等.兩種內固定方式治療兒童長骨骨干良性病理性骨折的比較研究[J].中國修復重建外科雜志,2015,29(6):712-716.

(本文編輯： 黃小英)

061001 河北，河北醫科大學附屬河北省滄州中西醫結合醫院創傷一科

1009-4237(2017)04-0296-02

R 726.8

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2016-01-22；

2016-06-20)