失效模式和效應分析理論在臨床護士執行標準預防中的應用

趙 婷，商臨萍

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失效模式和效應分析理論在臨床護士執行標準預防中的應用

趙 婷，商臨萍

[目的]探討失效模式和效應分析理論(FMEA)在臨床護士標準預防執行中的作用。[方法]選擇某院急診科、ICU、手術室、神經內科、神經外科、婦科、腫瘤科125名臨床護士進行3個月的觀察,了解其標準預防執行現狀。按FMEA研究步驟對臨床護士標準預防的執行情況進行干預，組成團隊討論臨床護士執行標準預防的失效環節或情境,分析失效的原因,制訂評分細則后計算風險優先指數,根據最高風險優先處理的原則,制訂并實施干預措施。[結果]實施FMEA干預后各科室臨床護士標準預防的風險優先指數值明顯降低,標準預防執行率明顯提高(P<0.05)。[結論]應用FMEA可以有效提高臨床護士標準預防執行率。

失效模式；效應分析;標準預防;風險管理；職業暴露;防護用品;依從性

失效模式和效應分析理論(FMEA)作為新型風險管理方法,最大的優勢在于風險防范[1],其在促進病人安全方面應用廣泛且效果明顯。護士作為重要的臨床參與者,處于職業暴露的高危環境中,接觸具有直接、間接感染性或傳染性的血液、體液、銳器、醫療廢物等的頻率高,可致多種血源性疾病的傳播,還可引起心理應激。標準預防能夠有效防范護士發生職業暴露。但目前由于醫院管理者對醫務人員個人防護的重視度不夠、防護用品供應不足、護士防護意識淡薄、責任心不強等原因,導致護士標準預防執行率低,職業暴露發生率高,如何確保臨床護士安全成為當前醫學研究和醫療實踐的重要課題之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山西省某三級甲等綜合醫院急診科、ICU、手術室、神經內科、神經外科、婦科、腫瘤科125名臨床護士，進行3個月的觀察,了解其標準預防執行現狀。其中男16名，女109名;護齡6.47年±7.33年,1年及以下42人;教育程度以本科為主,占92.0%;職稱以初級為主,護士和護師占90.4%;沒有行政職務護士占66.4%;2級以下護士占47.2%。

1.2 方法

1.2.1 標準預防依從性現狀

1.2.1.1 臨床護士在不同情景中標準預防依從性比較 手衛生5個時刻中,護士接觸病人前、無菌操作前的依從率低于20.00%;配藥時戴手套的依從率為0，在可能接觸血液、體液、分泌物、排泄物時急診科、ICU、手術室、神經內科、神經外科、婦科、腫瘤科護士戴手套的依從率分別為23.44%、37.34%、42.84%、42.21%、34.89%、33.93%、20.64%;在病人明確診斷為傳染病時,戴口罩的依從性達100.00%,但護士在口罩超過使用時長后,更換口罩的依從率低于70.00%;護士在各種情景下使用護目鏡、防護面屏、鞋套的依從率均低于20.00%;腫瘤科護士在配制化療藥時穿隔離衣或防護服的依從率為44.02%,其他情景下依從率為0,其他科的護士未依從該項規定;正確處理醫療廢物的依從性相對較高,各科平均依從率在50%以上,其次為非一次性物品的清潔、消毒、滅菌和防范銳器傷,平均依從率均在35%以上;在臨床觀察期間發現,護士在發生職業暴露后并未選擇上報。說明護士知道標準預防理念,但實際執行力差。

1.2.1.2 不同科室臨床護士標準預防依從性比較 觀察期間各科護士都有職業暴露發生,但上報率為0，手術室護士標準預防各項防護措施的依從性均較其他科室高,其中穿隔離衣和防護服的依從率為100.00%,護目鏡、防護面屏、隔離衣、防護服、鞋套的依從率分別為1.69%、2.49%、59.31%、50.12%、0;其他6個科臨床護士使用護目鏡、防護面屏、隔離衣、防護服、鞋套的依從率為0;腫瘤科護士穿防護服的依從性高于其他科室;ICU護士戴筒帽的依從率高于其他科室;各科護士手衛生的依從率較同類報道低,一方面由于各科護士更關注、更重視自身防護，對他人的防護重視度不夠，導致在接觸病人前、無菌操作前的手衛生依從率低,另一方面護士戴手套后,按規范脫手套后應該洗手，但大多數護士感覺戴手套已經做了防護，就不再洗手，造成手衛生的依從性下降;戴手套的依從率也比較低;依從性相對較高的是口罩的使用，其中急診80.28%，ICU 71.67%，手術室83.38%，神經內科74.45%，神經外科83.04%，婦科79.63%，腫瘤科79.32%;各科醫療廢物處理、預防銳器傷、非一次性物品的清潔、消毒、滅菌依從性均相對較高。以上觀察結果表明臨床護士對標準預防這一理念有所了解,但實際執行力有待提高。

1.2.2 干預方法 按FMEA研究步驟[2],對臨床護士標準預防的執行情況進行干預。

1.2.2.1 確定研究主題 FMEA應用于臨床護士標準預防落實中的效果研究。

1.2.2.2 組建專家團隊 選擇在臨床護理和或醫院感染管理方面有豐富經驗的專家10人組成專家團隊。入選標準:副高以上職稱;副護士長以上職務;10年以上護理或醫院感染管理專業的教學、科研經驗;具有臨床護理和護理管理工作經驗。組成人員包括護理部主任1名，醫院感染科主任1名,設備科副處長1名,神經內科、神經外科、婦科、腫瘤科、急診科、手術室、ICU護士長各1名;另有7個科室高、中、低年資臨床一線護士21名列席參加。

1.2.2.3 分析失效模式 在正式進行失效模式討論前,將FMEA相關知識的材料發放給專家團隊和列席人員,請其學習FMEA相關知識,包括FMEA的內涵、發展歷程、基本原理、實施步驟、應用領域(特別是在醫療領域的應用)、與其他管理理論相比的優勢及其在臨床實際中的應用。之后,團隊成員對標準預防涉及的每一個環節進行細致的分析,運用“頭腦風暴法”討論并列出所有可能的失效模式、原因和失效后的危害。

1.2.2.4 計算風險優先指數值(RPN) RPN= S×O×D,即嚴重度(S)、發生頻度(O)、檢測難度(D)的乘積。專家對每項失效模式進行評分,從1分～10分表示不會對護士造成影響到可能導致護士死亡;從3年以上發生1次到每天可能發生多次;可以監測到90%以上的失效到能監測到10%,甚至更低。總分1分～1 000分,RPN值越大說明風險越高,需優先擬定并實施預防措施[3]。

1.2.2.5 制訂改進措施 ①增加護士標準預防知識的培訓：邀請醫院感染管理科專職教師到各科講授標準預防相關知識,強化護士職業安全與防護意識。護士通過系統學習標準預防的概念、各種防護用具的使用時刻或使用情景,認識執行標準預防進行職業防護的必要性、不執行標準預防的危害等,從多角度加強護士的培訓及業務指導。通過職業暴露案例的分享,認識暴露后的危害,提高護士對職業防護的重視度和執行標準預防的主動性。通過了解職業防護相關法律、法規后,護士可以引用法律或部門規章的條文,要求科室提供標準預防行所需的防護用品,有效利用法律手段來維護自身合法權益。護士可以用來維權的職業安全相關法律有《護士條例》《醫療廢物管理條例》《傳染病防治法》《職業病防治法》《突發公共衛生事件應急條例》和《工傷保險條例》等,部門規章有《醫院感染管理辦法》《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》《隔離技術規范》和《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》等。②利用醫院平臺宣傳標準預防知識：利用醫院已有的宣傳平臺,如院報、院刊、宣傳欄、網絡平臺、官網、微信公眾號等發布標準預防宣傳資料。如在醫院住院部大廳的LED屏上,每日滾動播放手衛生宣傳片;在醫院官網上發布標準預防專題報道;在醫院宣傳欄和各科室墻壁張貼標準預防宣傳畫和標語;舉辦主題活動,由醫院感染管理科工作人員現場演示各種防護用具的正確使用方法;將《隔離技術規范》(內含標準預防相關知識)制成口袋書,發放到每位護士手中,供其閱讀和隨時查閱。③科室配備和完善防護用品：將各科室防護用品的配備情況納入醫院感染管理科的常規檢查項目中,每個月檢查并記錄各科防護用品的種類、數量、放置位置、是否足夠科室在崗護士的使用等。科室在此管理要求下,主動增加和完善防護用品的配備。④監督考核護士標準預防執行情況:加強標準預防關鍵環節的督查工作,由醫院感染管理科員工對護士標準預防執行情況進行定時和不定時的檢查。醫院感染科工作人員每周一08:00到各科現場觀察護士標準預防各項防護措施執行情況,并做好詳細記錄,若發現護士未按標準預防規定執行,當場指出,責其糾正,同時扣除科室基分;隨時對各科進行突擊檢查,間接促進各科護士標準預防依從性,避免發生應付檢查的情況。⑤科室制訂和完善標準預防制度:各科室制訂和完善標準預防制度,將原有的概括性的標準預防制度細化成具體可執行的規定。如“在護理傳染病病人或特殊感染的病人時,要做好隔離預防”,改為“護理肺結核、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘、麻疹、風疹、白喉、流腦等病人時,做好飛沫隔離,并在病例、病床、隔離病房門口貼粉色標識;護理多重耐藥菌病人、破傷風病人、狂犬病病人時,做好接觸隔離,并在病例、病床、隔離病房門口貼藍色標識；護理艾滋病病人、乙型病毒性肝炎病人、丙型病毒性肝炎病人、梅毒病人、瘧疾病人時,做好血液隔離,并在病例、病床、隔離病房門口貼紅色標識”等。科室將非一次性物品的清潔、消毒、滅菌明確寫入責任班(不同科室具體落實到哪個責班另有規定)的崗位職責中,并要求上責任班的護士嚴格執行。⑥同事間互助:護士長在晨交班時鼓勵護士做好自身防護,積極主動地使用防護用品;在平時的查房中,護士長首先做好標準預防,起到言傳身教的表率作用,比如口袋里裝手消毒液,接觸病人間使用手消毒液;看到護士使用防護用品不當時,提醒并示范正確的使用方式;在每周的例會上,對平時標準預防執行好的護士,提出口頭表揚,并記錄在考評本上。年資高的護士在年資低的護士不知道如何做好標準預防時給予指導與幫助。同年資護士間,仿效其他護士規范的標準預防行為,逐漸提高自己對標準預防的重視度和依從性。⑦規范護理操作過程中的防護行為:在臨床操作指南中,并未對護士在各項護理操作過程中使用防護用品或采取防護措施做明文規定,只是對操作前后洗手做了強調,但標準預防的宗旨要求護士在工作中應使用防護用品,采取一定的防護措施來保護自身安全。護士在嚴格按照操作規程進行操作的同時,也應該靈活變通,在使用防護用品時,不要有其他顧慮,主動進行防護,逐步形成良好的防護習慣。

1.2.2.6 效果評價 比較實施前后臨床護士標準預防總執行率和RPN值,評價FMEA應用效果。標準預防總執行率按照各科手衛生、戴手套、戴口罩、戴筒帽、穿隔離衣、穿防護服、戴護目鏡、戴防護面屏、穿鞋套、處理醫療廢物、預防銳器傷、職業暴露上報行為及物品的清潔、消毒、滅菌13項行為執行率的平均值進行評價。RPN值采用13項防護行為實施前后的RPN值進行評價。

2 結果(見表1、表2)

表1 實施FMEA前后護士各項防護措施行為總執行率比較 %

表2 實施FMEA前后失效模式RPN值比較

3 討論

3.1 應用FMEA風險管理法可以提高護士使用防護用品依從性,保證護士職業安全 本研究結果顯示：應用FMEA管理模式后,護士標準預防執行率明顯提高，標準預防各項防護措施的RPN值明顯降低,與姒怡冰等[4-9]研究結果一致。護士工作的前提是身體健康、職業安全,應用FMEA風險管理法可以有效提高各科護士使用防護用品的依從性。在應用FMEA前,護士接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或被上述物質污染的物品,按標準預防的要求戴手套的依從率很低，當上述物質有可能發生飛濺時,除手術室護士的各種防護用品使用率稍高外,其他科護士使用上述用品的次數很少,甚至無一人使用。當FMEA風險管理理論指導下,護士在護理操作過程中使用各種防護用品的行為依從性明顯提高,其中急診科的依從性提高最明顯。

3.2 應用FMEA風險管理法可以促進多部門協作,共同為提高護士標準預防努力 傳統觀念認為：應該從護士自身角度提高標準預防行為依從性,將標準預防依從率低的原因過多地歸咎于護士,忽視了系統、組織的作用。在實施FMEA過程中,注重部門之間的協作,在跨部門組成的專家共同討論基礎上,制訂具有內在邏輯性的解決方案,可以促進部門間合作與交流[10]。實施FMEA可以促進設備科、醫院感染管理科、護理部的協作,共同為護士執行標準預防措施努力。各部門領導在職責范圍內盡量為護士執行標準預防創造條件、提供幫助。①設備科在購置防護用品時增加了可供臨床選擇的種類,且能夠滿足不同科室的需求。如手套除了常用的一次性薄膜手套、清潔乳膠手套、無菌手套外,還購置了在X線照射下使用的防護手套,為手術室護士的職業防護提供了可靠保證;設備科向臨床護士征集對防護用品的意見時,臨床護士把使用方便舒適、防護效果好的產品反饋給設備科,設備科增加這部分產品的購置,反之,減少或取消反饋不好的產品的購置。②醫院感染管理科通過定期檢查科室防護用品配備情況、護士標準預防執行情況[11]、發放宣傳資料、張貼海報、舉辦手衛生主題活動等,促進護士標準預防行為依從性。③護理部下發文件,要求各科室按文件要求做好標準預防;將《隔離技術規范》中有關標準預防、醫療廢物分類、物品的清潔、消毒、滅菌等知識納入護士“三基”考核和能級考核體系中;將操作考試中洗手部分由口述變為按“七步洗手”法正確、完整地洗手[12];要求每個科室配備種類齊全、數量足夠的防護用品[13]。

3.3 FMEA風險管理法優勢突出,能夠切實提高護士標準預防的執行率 FMEA模式在防范風險管理中有其獨特優勢:①護士屬于高風險職業,對護士的職業風險進行事前預防顯得尤為重要。應用FMEA模式可以在護士發生嚴重職業暴露前找出高危環節和高危情境,采取防范措施,減少或避免職業暴露的發生[14],把風險扼殺在萌芽狀態。②應用FMEA理論分析護士執行標準預防的各環節或各種情境時,可以充分暴露所有潛在的安全風險、發生風險的原因及每種風險可能導致的后果[15]。根據亟須問題優先解決的原則,把阻礙護士執行標準預防的原因消除或規避,完成對護士職業風險的防范。③在FMEA實施過程中,不僅強調制訂行之有效的解決或改進措施,還要保證各項措施落實到位,確保其在臨床實踐中的應用效果,最終達到解決實際問題的目標。

4 小結

綜上所述, FMEA風險管理法提高臨床護士標準預防執行率方面效果明顯。在護士尚未發生職業暴露前,事先分析和識別所有影響護士執行標準預防的阻礙因素,提前糾正或規避,確保護士在執業過程中防護到位,成就一個安全的職業生涯。

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(本文編輯蘇琳)

Application of failure mode and effect analysis theory in clinical nurse’ implementation of standard prevention

Zhao Ting,Shang Linping
(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the role of failure mode and effect analysis theory(FMEA) in clinical nurses’implementation of standard prevention.Methods:It selected 125 clinical nurses of a hospital emergency department,ICU,operating room,neurology,neurosurgery,gynecology,oncology for 3 months observation,to understand the status quo of the implementation of standard prevention. According to the FMEA research steps to study the implementation of the standard prevention of clinical nurses to form a team to discuss failure or situation of clinical nurses to carry out standard prevention,analyze the cause of failure,calculate the risk priority index after making the scoring rules,formulate and implement the intervention measures according to the principle of maximum risk priority.Results:After the implementation of FMEA intervention,the risk index of clinical nurses in each department was significantly reduced,and the implementation rate of standard prevention was significantly improved(P<0.05). Conclusions:Application of FMEA could effectively improve the implementation rate of standard prevention of clinical nurses.

failure mode;effect analysis;standard prevention;risk management;occupational exposure;protective equipment;compliance

趙婷,護師,碩士研究生,單位:030001,山西醫科大學護理學院;商臨萍(通訊作者)單位:030001,山西醫科大學第一醫院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.015

1009-6493(2017)15-1846-05

2016-03-11;

2017-04-28)

引用信息 趙婷，商臨萍.失效模式和效應分析理論在臨床護士執行標準預防中的應用[J].護理研究，2017，31(15)：1846-1850.