兩大權威機構2016版心力衰竭診治指南的十大亮點

費菲

我國心血管持續上升加上人口老齡化加劇，心血管病終末階段的心力衰竭患者人數持續增長。據晚近部分地區的調查，我國心力衰竭患病率可能已達到1.3%，現癥患者約有800萬～1000萬，中國可能已經成為擁有全球最大的心力衰竭患者群的國家。對心力衰竭進行有效的防控是國內心血管醫生當前和未來的工作重點。在第七屆中國心力衰竭論壇上，大會共同主席、中華醫學會心電生理和起搏分會副主任委員、北京醫院心血管內科主任楊杰孚教授闡述了2016年心力衰竭診斷和治療國際兩大權威指南的亮點。2016年5月20日，歐洲心臟病學會（ESC）在線發布了《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》。這是對2012年版指南較為全面的更新。同日發布的美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心力衰竭學會（HFSA）的最新指南，只是針對2013年心力衰竭治療藥物指南的更新，提出兩種新型治療藥物的重要更新。

心力衰竭診治十大亮點

要點一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應用新的流程來診斷非急性狀態下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評估（根據病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環利鈉肽和經胸超聲心動圖評估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對于疑似心力衰竭患者（非急性），進行心力衰竭的臨床可能性評估，包括第一項：臨床病史——冠心病病史（心肌梗死、血運重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發性呼吸困難；第二項：體格檢查——啰音、雙側踝關節水腫、心臟雜音、頸靜脈擴張、心尖搏動彌散；第三項：心電圖（任意異常），以上評估出現至少一項陽性，繼續檢測利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達到高度懷疑心力衰竭，進行超聲心動圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關證據）要明確病因并開始適當治療。

ESC指南和2014年我國心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質（NPs）應用于排除心力衰竭。如進行臨床病史、體格檢查和心電圖均無異常，或檢查超聲心動圖評估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測利鈉肽水平。心力衰竭的切點水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預測值相似且偏高（0.94～0.98），而陽性預測值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。

要點二：特別強調超聲心動圖在心力衰竭的診斷方面的價值——推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進行經胸超聲心動圖，評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分數下降的心力衰竭（HFrEF LVEF<40%）；射血分數中間值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%）；射血分數保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%）即過去所稱的舒張功能不全的心力衰竭或收縮功能正常的心力衰竭。

射血分數下降的心力衰竭確診必須有 LVEF<40%，癥狀±體征；射血分數中間值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%），癥狀±體征，鈉尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一條附加標準：相關的結構性心臟病——左心房擴大（LVH）或右心室肥厚（LAE）或舒張功能不全；射血分數保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%），癥狀±體征，鈉尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一條附加標準：相關的結構性心臟病（LVH或LAE）或舒張功能不全。

要點三：針對心力衰竭危險因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀類藥物，在無癥狀的左室功能不全患者中應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），預防或逆轉心肌重構的進一步發展；在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預防或延緩心力衰竭發生，延長壽命。

要點四：細化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分數下降）的心力衰竭患者，推薦聯合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復合物的新型藥物LCZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個活性陰離子，可同時抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經過優化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動過速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉復除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個月，并強調滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級證據）；若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強調滴定至最大可耐受循證劑量（I級推薦，A類證據）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應使用ARNI代替ACEI。②竇性節律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對竇性心律減慢竇性頻率，房顫無效）。如有指征，可聯用上述治療。對于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。

對于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級）心力衰竭患者，主張終生應用（除非有禁忌證）ACEI、β受體阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級證據）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應用于穩定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；對于經ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風險。

ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經確診為心力衰竭，即可盡早聯用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無證據支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應不分先后同時啟動，這與我國2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心力衰竭學會（HFSA）聯合發布了指南，對心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標準的患者應選擇LCZ696來替代ACEI類藥物，但有待進一步數據支持在更廣泛患者群中的應用。與ESC指南不同，美國指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應證，可以優先使用LCZ696。

對慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴張素系統抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯合基于證據的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）。對NYHAⅡ或Ⅲ級，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）；ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36 小時；ARNI不應用于有血管性水腫病史的患者。

在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級推薦：對于已遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節律且心率≥70bpm時，應用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風險。

要點五：埋藏式除顫器的適應證和禁忌證。與我國2014心力衰竭指南大致相同。二級預防是針對發生過血流動力學不穩定的室性心律失常幸存者；一級預防則針對優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉復除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發期），因為此時機不改善預后，可使用穿戴式除顫器。

要點六：心臟再同步化治療（CRT）的適應證和禁忌證。最優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證。

指南對心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，盡管接受優化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級證據）；（2）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態，盡管接受優化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應考慮使用CRT（Ⅱa類，B級）。（3）竇性心律，QRS波時限130～149ms且QRS波呈LBBB形態，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級證據）。由此可見LBBB和QRS波寬度是重要的指標。（4）竇性心律，130≤QRS波時限<150ms且QRS波呈非LBBB形態，盡管接受優化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應考慮使用CRT（Ⅱb類，B級）。

存在心室起搏指征和高位房室傳導阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級）。對于盡管接受優化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級患者，應考慮使用CRT以改善癥狀、降低發病率和死亡率。對于QRS波時限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉復竇性心律（Ⅱb類推薦，B級證據）。既往接受傳統起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級為CRT治療，但穩定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級）。QRS波時限<130ms的患者禁用CRT（Ⅲ類，A級）。

要點七：縮短急性心力衰竭的搶救時間。對疑診為急性心力衰竭的患者，應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者出現心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環支持和/或通氣支持。

要點八：盡早識別并處理合并癥。迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發癥、急性肺栓塞。

要點九：急性心力衰竭的評估強調充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優化治療策略需要基于臨床特征的評估。如是否存在充血和外周低灌注，謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。

要點十：推薦在多學科護理和管理體系中協作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動適當治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時間”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據此確定AHF診療的新流程。血管擴張劑的推薦使用指征進行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要點

ESC指南針對急性心力衰竭（AHF）灌注情況進行了新的分類。根據床旁體格檢查，通過明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無充血），暖干（灌注好，無充血）代償，其預后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導臨床治療。

ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現為四肢出冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈和脈壓差小；而充血表現為肺充血、端坐呼吸/陣發性夜間呼吸困難、外周性（雙側）水腫、頸靜脈擴張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。

疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級）。入院時，對所有疑似AHF患者推薦診斷檢測（Ⅰ類，C級）：（1）12導聯ECG；（2）胸部X線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病；（3）實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測（TSH）。對于血流動力學不穩的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結構和功能未知或可能已發生改變的患者，推薦在入院48小時內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ類，C級）。

診斷急性心力衰竭的BNP閾值

以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，利鈉肽前體（MR-proANP）<120pg/mL。BNP濃度升高的有兩大原因，其一為心源性因素：心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心臟瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復律，ICD電擊；與心臟有關的外科處理；肺動脈高壓。其二為非心源性因素：老年人；缺血性卒中；蛛網膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；慢性阻塞性肺疾病（COPD）； 嚴重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴重燒傷；貧血；嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）。急性心力衰竭（AHF）誘發因素有肺栓塞、高血壓危象、感染、主動脈夾層、心包填塞、圍生期心肌病、急性冠脈綜合征（ACS）、心律失常。BNP診斷急性心力衰竭的特異性不高，但敏感性較高。

急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評估血流動力學特征是否有充血性表現，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進行適當的外周灌注，觀察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內體液再分布，高血壓表現主導，可以使用血管擴張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現主導，可使用利尿劑、血管擴張劑、血液超濾治療（如果出現利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內（30min）擴充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時考慮血管加壓素；藥物治療無反應時，考慮機械循環輔助；灌注矯正后應用利尿劑。

急性心力衰竭主要藥物治療推薦

利尿劑——由體液負荷過重的癥狀/體征確診為急性心力衰竭（AHF）的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期檢測癥狀、尿量、腎功能和電解質（Ⅰ類，C級）。新發急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性心力衰竭患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20～40mg；對于長期應用慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量不能低于口服劑量（Ⅰ類，B級）甚至加倍。利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續輸注給藥，并根據患者癥狀和臨床狀態調整用藥劑量和持續時間（Ⅰ類，B級）。血管擴張劑——頑固性水腫或癥狀反應不足的患者應考慮聯用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內酯類利尿劑（Ⅱb類，C級）。對于沒有癥狀性低血壓的急性患者收縮壓（SBP）>90mm Hg，推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈滴注和靜脈注射期間，應當頻繁檢測癥狀和血壓（Ⅱb類，B級）。

高血壓性急性心力衰竭（AHF）患者，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈注射血管擴張劑作為初始治療方案（Ⅱb類，B級）。正性肌力藥物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制劑的應用推薦：低血壓（SBP<90 mm Hg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護終末器官功能，應考慮短期靜脈輸注血管擴張劑（Ⅱb類，C級）。如果β受體阻滯劑被認為是導致低血壓繼發灌注不足的原因，應考慮靜脈輸注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制劑，扭轉β受體阻滯劑效應（Ⅲ類，C級）。基于安全性考慮，不建議使用正性肌力藥物，除非患者出現癥狀性低血壓或灌注不足。

急性心力衰竭患者氧氣治療和通氣支持：推薦監測經皮動脈血氧飽和度（SpO2） （Ⅰ類，C級）。考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血（Ⅱa類，C級 ），急性心力衰竭SpO2<90%或PaO2<60mm Hg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/分鐘，SpO2<90%）患者應考慮盡快開始無創正壓通氣（CPAP、BiPAP），以緩解呼吸窘迫癥狀，降低氣管插管率。無創正壓通氣能降低血壓，但對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監測血壓（Ⅱa類，B級）。如果呼吸衰竭導致低氧血癥[PaO2<60mm Hg （8.0kPa）]、高碳酸血癥[PaCO2>50mm Hg（6.65kPa）]和酸中毒（pH<7.35），不能進行無創通氣，推薦氣管插管（Ⅰ類，C級）。