剖宮產指征變化與剖宮產率變化的分析

楊 柳，楊 微

（佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003）

隨著醫療技術水平的提高，剖宮產術成為處理高危妊娠、難產、搶救母兒生命的主要措施。近年來逐漸升高的剖宮產率引起了醫療界的廣泛關注。無臨床手術指征的剖宮產不但不能降低圍生兒的死亡率，反而增加剖宮產術并發癥及產婦病死率，因此產科醫生不建議無原因的剖宮產。本研究主要選取我院2014～2017年的1994例剖宮產產婦的病例材料進行研究。目的評估我院產科工作質量、探討剖宮產的影響因素、制定有效減少剖宮產率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1月1日～2017年11月1日間在院分娩總數為3124例，剖宮產1994例，剖宮產率約63.8%，其中初產婦2009例，年齡17～49歲，孕周32+3～42周。本文就回顧性研究我院4年間分娩總數、剖宮產率、剖宮產影響因素及產后并發癥所占比例。探討降低剖宮產率的辦法。

1.2 剖宮產手術指征

①頭盆不稱。②胎兒或胎位異常。③產科并發癥：例如子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤、羊水過少等。④瘢痕子宮：上次妊娠行剖宮產術或既往行子宮肌瘤核除術者。⑤社會因素：無明顯醫學指征，僅患者及家屬要求。⑥其他因素。

2 結 果

2.1 分娩總數和剖宮產率的變化

我院4年間平均剖宮產率約63.8%，各年度分娩總數及剖宮產率見表1

表1 2014年～2017年分娩總數各剖宮產率的比較 [n（%）]

2.2 近4年剖宮產主要指征的構成比例變化

2014年排在前幾位的是頭盆不稱、瘢痕子宮、胎膜早破、巨大兒，所占比例分別為13.98%、13.43%、12.19%、12.00%。2015～2017年瘢痕子宮占比例最大，分別是16.40%、20.79%、22.64%；其次是社會因素，占比約為13.26%、15.39%、18.36%。隨著醫療條件的改善，近4年間妊高癥、胎兒宮內窘迫、胎膜早破、巨大兒等手術指征呈下降趨勢。具體見表2。

表2 2014年～2017年剖宮產手術指征構成比

3 討 論

3.1 剖宮產率及剖宮產指征目前情況分析

人類世代繁衍的必須依賴妊娠和分娩。這個過程不會一直一帆風順的，難免會遇到各樣的難題，為了保證產婦及胎兒的安全，剖宮產是被目前被認為有效的終止妊娠的方法[1]。與此同時，大家也普遍的認為剖宮產既避免陰道分娩的痛苦又安全可靠還可以選擇良辰吉日，所以越來越多的人選擇剖宮產，剖宮產的比率也就逐年增加[2]。據研究發現有手術原因的產婦選擇剖宮產可以增加產婦及新生兒的存活率、減少疾病發生率及死亡率。但當剖宮產率超過25%后圍生兒和孕產婦死亡率將不再因剖宮產率的增加而減少，相反剖宮產術后并發癥隨剖宮產率的增高而明顯增加，嚴重者甚至危及孕產婦生命[3-4]。手術分娩較陰道分娩明顯增加了新生兒的近遠期并發癥，嚴重危害母兒健康，且產婦死亡率是陰道分娩的10～20倍[5]。根據我院2014年～2017年資料顯示：隨著剖宮產率的不斷的升高，產后出血的占比分別為3.9%、4.8%、5.6%、7.5%。該數據初步印證了以上觀點。

3.2 剖宮產率與瘢痕子宮

世界衛生組織曾經公布中國在2007～2008年的剖宮產率高達46.2%，為世界上剖宮產率最高的國家之一[6]，剖宮產術后的瘢痕子宮再次分娩方式成為大家日益關心的問題。早在上世紀有國外學者就提出“首次剖宮產，次次剖宮產”[7]。伴隨醫療水平的的快速發展，很多產科大夫認為在嚴密監測母兒情況下可以試行順生。這種主張首先在美國得到認可，上世紀80至90年代美國陰道分娩率從6.6%增加到28.3%[8]。我國由于孕產婦自身及社會因素，初產選擇剖宮產的人較多，隨著二孩政策開放，剖宮產術后再次懷孕人數增加。因瘢痕子宮在陰道試產中如出現子宮破裂導致母兒死亡的可能性極大。產科醫生及患者家屬不愿意承擔陰道試產風險，所以再次選擇剖宮產。這是近年來瘢痕子宮成為剖宮產手術指征第一因素的主要原因。因此，產科醫生應提高診治技術、端正態度、評估瘢痕子宮產婦及胎兒的各項因素，對無絕對禁忌癥的應大力鼓勵陰道試產，做好處理危機情況的準備。爭取提高瘢痕子宮的陰道分娩率。

3.3 剖宮產率與社會因素

美國產科醫師協會（ACOG）將孕婦要求的剖宮產（cesarean delivery on maternal request CDMR）定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。我國近幾年的統計表明，社會因素是引起剖宮產率上升的主要指征之一。其原因主要跟我國的傳統的思想認知、醫療體制及社會人口結構有很大的關系。總結社會因素剖宮產的原因主要有：①孕產婦懼怕陰道分娩的疼痛。②高齡初產、珍貴兒的產婦過分依賴剖宮產的安全性。③產科醫生的建議。如有合并巨大兒、臀位、臍帶繞頸、胎兒宮內窘迫等情況的孕產婦，為了避免不必要的醫療糾紛，產科醫生往往放寬剖宮產指征。④親朋好友的建議。孕產婦臨產前會不斷考慮別人對剖宮產手術的建議，而且周圍大多數產婦都選擇剖宮產，這樣對順生的信心急劇下降。⑤有迷信思想的孕產婦會選擇好日子，要求剖宮產終止妊娠。也有研究表明主動要求剖宮產的孕產婦較多是文化程度比較高、生活水平及經濟能力高。這類人群對剖宮產的期望值較高，認為比陰道分娩更安全、更現代、更有效、更能減少疼痛及術后并發癥等。然而對手術中副損傷、產后出血、術后疼痛、術后血栓形成等并發癥存在僥幸心理[9]。

3.4 剖宮產率與產婦、胎兒因素

我院資料顯示胎膜早破、胎兒宮內窘迫、巨大兒、臀位、妊高癥等手術指征呈逐年下降趨勢。近年來，隨著我國生活水平的提高，孕產婦的孕期保健意識加強，大量補充營養物質、缺乏有效的鍛煉，導致的巨大兒的發生率大大提高。另外生育年齡推遲使妊娠期糖尿病的發生率相應增高，也導致巨大兒發生率提高。但是隨著我院加強孕期宣傳、辦理孕婦學校、合理安排產檢、合理的膳食結構及指導鍛煉，已經逐步減少巨大兒的發生率。產科監護手段的增加、醫務人員診療水平的提高以及更多臨床藥物的應用，讓胎兒宮內窘迫的誤診率下降、胎膜早破及妊娠合并癥的的發生率降低。對于妊娠合并癥能積極預防、及早發現和盡早治療。醫院也加強高危孕婦的防治和隨訪，及時的干預措施，能避免病情進一步惡化。

3.5 剖宮產率與醫務人員因素

有資料顯示剖宮產率逐年增加與陰道助產術的逐年降低有明顯關聯，主要是在于產科醫生和助產士缺乏陰道助產技術、會陰縫合技術、新生兒窒息復蘇技術的經驗或擔心陰道助產造成產傷引發糾紛，于是盡可能不使用器械助產，并對剖宮產的依賴越來越大[10]。不少年輕的產科醫師在工作中，避重就輕地暗示患者選擇較為安全的手術分娩。通過對我院臨床資料的總結分析，希望進一步發現能降低剖宮產率的有效方法。綜合來說可采取的措施主要有加強孕期保健宣教、開展醫務人員技術培訓、鼓勵年輕醫生進修學習、辦理孕婦學校、主動隨訪產檢孕婦、引進先進儀器提高診治水平、規范醫患溝通、加強孕產婦人文關懷、改善病房環境、積極開展導樂分娩及無痛分娩等。總之，作為婦產科醫生，我們肩負著重大的使命，需要為優生優育而攜手努力。

參考文獻

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