不同劑量右美托咪定聯合噴他佐辛對老年膝關節置換術病人腦氧代謝平衡與血流動力學影響

戚小航 孫東輝 劉沁爽 許曦鳴

不同劑量右美托咪定聯合噴他佐辛對老年膝關節置換術病人腦氧代謝平衡與血流動力學影響

戚小航 孫東輝 劉沁爽 許曦鳴

目的 采用不同劑量的右美托咪定聯合噴他佐辛對病人進行干預,觀察不同組老年膝關節置換術病人的腦氧代謝平衡及血流動力學指標變化情況。 方法 將2014年1月至2016年1月我院收治的120例行老年膝關節置換術年病人隨機分為A、B、C 3組，分別采用小劑量右美托咪定+噴他佐辛組(A組)，中劑量右美托咪定+噴他佐辛組(B組)，大劑量右美托咪定+噴他佐辛組(C組)進行麻醉。3組均采用全身麻醉，在麻醉誘導前均給予負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間為15 min，噴他佐辛0.25 mg/kg，在氣管插管后3組右美托咪定分別以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持續泵注，手術結束前30 min停止輸注，手術結束前約10 min給予噴他佐辛0.25 mg/kg。于手術開始時、手術開始15 min及術后拔除導管時監測3組病人腦氧代謝水平及血流動力學水平，并進行比較。 結果 B組及C組病人腦動-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)均顯著低于A組(P均<0.05)；拔除導管時，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術開始時(P均<0.05)，動脈血氧含量(CaO2)及頸靜脈血氧飽和度(CjvO2)均顯著低于手術開始時(P均<0.05)；各時間點B組與C組病人平均動脈壓(MAP)及心率(HR)差異均無統計學意義(P均>0.05)，但手術15 min及拔除導管時B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組(P均<0.05)，手術15 min及拔除導管時3組病人MAP及HR水平均顯著高于手術開始時(P均<0.05)，拔除導管時3組病人MAP水平顯著高于手術15 min時(P均<0.05)。 結論 分別采用中、高劑量的右美托咪定與低劑量的右美托咪定聯合噴他佐辛應用時，對老年膝關節置換術病人的腦氧代謝平衡與血流動力學的影響存明顯差異。

右美托咪定; 噴他佐辛; 膝關節置換術; 腦氧代謝平衡; 血流動力學; 老年人

老年膝關節置換術可有效根除病人的膝關節疼痛,提高病人的生活質量[1-2]。現階段在采用膝關節置換術治療老年病人時常采用阿片類藥物對病人進行麻醉干預,但其存在臨床不良反應發生率高等缺點[3]。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體藥物,在臨床中雖然無法替代阿片類藥物,但其作用時間快,恢復效果好,在臨床中得到廣泛應用[4-5]。噴他佐辛是臨床中應用較廣的經典的苯并嗎啡烷類衍生物,可拮抗μ受體的同時激動κ受體和σ受體[6]。臨床中常采用右美托咪定聯合噴他佐辛對病人進行麻醉干預,但對不同劑量右美托咪定聯合噴他佐辛對老年膝關節置換術腦氧代謝平衡及血流動力學水平的影響尚無相關報道[7]。因此筆者采用不同劑量的右美托咪定聯合噴他佐辛對病人進行干預,觀察不同組老年膝關節置換術病人的腦氧代謝平衡及血流動力學指標變化情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月我院收治的120例行膝關節置換術治療的老年病人作為本組研究對象,將所有病人依照入院順序編號,并采用隨機信封法將病人分為A、B、C 3組,每組40例。A組中男24例,女16例,年齡61～78歲,平均(68.43±5.43)歲,BMI為18～25,平均為20.98±1.31;B組男23例,女17例,年齡60～77歲,平均(67.58±4.98)歲,BMI為19～24,平均為21.32±1.03;C組男25例,女15例,年齡60～79歲,平均(68.94±6.02)歲,BMI為18～25,平均為21.68±1.39。3組病人性別、年齡、BMI等一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。參與本組研究的所有病人均符合如下標準:(1)行膝關節置換術進行治療;(2)無嚴重心、肝、腎疾病;(3)無嚴重并發癥。排除標準:(1)病人主動申請退出本組研究或失訪;(2)病人并發惡性腫瘤;(3)病人有藥物過敏史。參與本組研究所有病人均對本組研究知情并簽署知情同意書,且本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 麻醉藥物及方法 右美托咪定為江蘇恒瑞醫藥有限公司生產,批號:12061434,噴他佐辛為江蘇揚子江藥業集團有限公司生產,批號:20131127。

3組均采用全身麻醉，在麻醉誘導前均給予負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間15 min，噴他佐辛0.25 mg/kg,在氣管插管后右美托咪定分別以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持續泵注，手術結束前30 min停止輸注，手術結束前約10 min給予噴他佐辛0.25 mg/kg。病人采用靜注1～1.5 mg/kg的丙泊酚，0.1 mg/kg的維庫溴銨及3 μg/kg芬太尼進行麻醉誘導，采用吸入0.08～0.1 mg/(kg·h)維庫溴銨，2%七氟醚以及靜注4～5 μg/kg雷米芬太尼和4～5 mg/(kg·h)的丙泊靜進行麻醉維持。

1.3 觀察指標 所有病人在手術開始時、手術開始15 min及術后拔除導管時監測病人腦氧代謝水平及血流動力學水平。在監測病人腦氧代謝時主要檢測動脈血氧含量(CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(CjvO2),腦動-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2);監測病人血流動力學時主要檢測病人平均動脈壓(MAP)和心率(HR)水平。

2 結果

2.1 病人腦代謝指標對比 手術開始時、手術15 min及拔除導管時，B組及C組間各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，但B組及C組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著低于A組(P<0.05)；拔除導管時，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術開始時(P<0.05)，CaO2及CjvO2水平顯著低于手術開始時(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組各時間點腦代謝指標水平比較,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與手術開始時比較,△P<0.05

2.2 病人血流動力學監測結果 本組結果顯示,各時間點B組與C組病人MAP及HR水平差異無統計學意義(P>0.05),但手術15 min及拔除導管時3組病人MAP及HR水平顯著高于手術開始時(P均<0.05),B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組(P均<0.05),拔除導管時3組病人MAP水平顯著高于手術15 min時(P<0.05),詳見表2。

表2 3組血流動力學監測結果比較,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與手術開始時比較,△P<0.05;與手術15 min比較,#P<0.05

3 討論

右美托咪定是臨床中常用的腎上腺素α2受體激動劑,其可與α2A受體選擇性結合并抑制去甲腎上腺素產生,因而可有效抑制并阻斷神經信號傳導[7]。其中與α2A受體在人脊髓及腦內廣泛存在,通過抑制該受體可起到明顯鎮靜效果,但其鎮痛效果一般，因而常與其他藥物聯合使用[8-9]。有文獻報道,右美托咪定反應迅速,可起到有效鎮靜作用,持續時間短,影響因素小,在臨床中應用廣泛[10]。噴他佐辛是經典的苯并嗎啡烷類衍生物,是臨床中應用十分廣泛,其可有效拮抗μ受體,并激動κ受體和σ受體[11]。有研究指出,噴他佐辛的呼吸抑制效果僅為嗎啡類的一半左右,具有極高的臨床應用價值[12-13]。

為保證病人麻醉效果的前提下盡可能減少病人藥物使用劑量，本組研究采用不同劑量的右美托咪定聯合噴他佐辛對病人進行干預，觀察不同組老年膝關節置換術病人的腦氧代謝平衡及血流動力學指標變化情況。為得到最佳的右美托咪定使用劑量，實現最佳的臨床效果，本組將所有病人分為3組，分別使用0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)右美托咪定進行干預并比較分析。頸內靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，因此臨床上常以頸內靜脈球部血代替腦靜脈血。Da-jvO2和CEO2均可較準確地反映腦血流和腦氧代謝的。Da-jvO2降低表明腦氧攝取降低，腦血流相對于腦氧耗充足。有研究表明，右美托咪定直接作用于Wills動脈環、小動脈和軟腦膜動脈平滑肌上的α受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結構以及丘腦等區域的腦血流量，降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。本研究中手術開始時、手術15 min及拔除導管時B組及C組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著低于A組，拔除導管時，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術開始時，CaO2及CjvO2水平顯著低于手術開始時。使用0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定進行干預時，2組病人腦氧代謝水平無明顯差異，但與使用0.3 μg/(kg·h)右美托咪定時相比0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)效果更為明顯。

有研究指出，病人血流動力學受右美托咪定的影響可能出現復雜改變，負荷劑量進行干預時，可引起血管收縮誘發藥物性短暫高血壓癥狀的出現，但隨后可能出現較為持久的心動過緩和低血壓情況。本研究對所有病人的血流動力學指標進行監測,結果顯示，各時間點B組與C組病人MAP及HR指標無明顯差異，但手術15 min及拔除導管時B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組，手術15 min及拔管時3組病人MAP及HR水平顯著高于手術開始時，拔除導管時3組病人MAP水平顯著高于手術15 min時。分析認為，這與右美托咪定抑制交感神經和噴他佐辛擴張外周血管的協同作用有關，且右美托咪定的神經抑制作用與使用劑量有關[14-15]。本組結果顯示臨床中在對病人進行麻醉時，0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定聯合噴他佐辛進行使用時對老年膝關節置換術病人的血流動力學指標的影響無明顯差異。

綜上所述,分別采用中高劑量的右美托咪定與低劑量的右美托咪定聯合噴他佐辛應用時,對老年膝關節置換術病人的腦氧代謝平衡與血流動力學的影響存在明顯差異,但中高劑量無統計學差異,本組臨床樣本數較少,有待于擴大臨床樣本數深入研究。

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Effect of different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics in the elderly patients undergoing knee arthroplasty

QIXiao-hang,LIUQin-shuang,XUXi-ming.

DepartmentofAnesthesiology,QinhuangdaoFirstHospital,Qinhuangdao066000,China;SUNDong-hui.DepartmentofAnesthesiology,QinHuangDaoMaternalandChildHealthCareHospital,Qinhuangdao066000,China

Objective To observe cerebral oxygen metabolism and hemodynamics changes in the elderly patients undergoing knee arthroplasty anaesthetized by using different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine. Methods 120 patients undergoing knee arthroplasty from January 2014 to January 2016 in our hospital were divided into three groups randomly. General anesthesia was carried out in all patients, and 0.5 μg/kg dexmedetomidine was given before the anesthesia induction for 15 min, and 0.25 mg/kg pentazocine was followed in three groups. After trachea cannula, 0.3 μg/(kg·h),0.5 μg/(kg·h)and 0.8 μg/(kg·h)dexmedetomidine was pumped in group A,group B and group C respectively. The indexes of cerebral oxygen metabolism and hemodynamics at the beginning of the operation, 15 min after beginning of operation, and at the moment of catheter removed were observed and compared. Results The levels of Da-jvO2and CERO2in group B and group C were significantly lower than those of group A (P<0.05). At the moment of removal catheter, the levels of Da-jvO2and CERO2in three groups were all significantly higher,and the levels of CaO2and CjvO2were significantly lower than those at the beginning of the operation (P<0.05).There were no significant differences in mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) between group B and C group at each time point (P>0.05), but the levels of MAP and HR in group B and group C 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher than those in group A (P<0.05).Compared to the beginning of the operation,the levels of MAP and HR in three groups 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher (P<0.05). There was significant difference in level of MAP between 15 min after beginning of operation and the moment of removal catheter (P<0.05). Conclusions Application of middle or high dose of dexmedetomidine combined with pentazocine in the elderly patients undergoing knee arthroplasty may have difference effect on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics.

dexmedetomidine; pentazocine; knee arthroplasty; cerebral oxygen balance; hemodynamics; aged

066000河北省秦皇島市,秦皇島市第一醫院麻醉科(戚小航,劉沁爽,許曦鳴);066000河北省秦皇島市,秦皇島市婦幼保健院麻醉科(孫東輝)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.019

2016-08-29)