75歲以上老年人股骨粗隆間骨折重建釘內固定治療與股骨頭置換療效比較

蘇權 魏若曄 王文亮

75歲以上老年人股骨粗隆間骨折重建釘內固定治療與股骨頭置換療效比較

蘇權 魏若曄 王文亮

粗隆間骨折是老年人好發骨折之一,尤其是高齡合并骨質疏松的老人,輕微外力即可導致骨折。隨著社會的老齡化,其發病率呈上升趨勢。高齡老人多合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等內科疾病,臨床上處理難度大,傳統牽引保守治療需長期臥床,易并發肺部、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等并發癥,治療周期長,病人難以配合,牽引固定不可靠且發生髖內翻概率較高,近年來多主張手術治療。自2009年8月至2014年3月我們采用牽引床上閉合復位重建釘內固定及人工股骨頭置換治療高齡粗隆間骨折63例,并對2種方法的療效進行對比,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例,男19例,女44例;年齡75～88歲,平均(80.5±3.3)歲。受傷原因:上下臺階摔倒19例,滑倒22例,交通事故14例,其他8例。分為2組,內固定組35例,年齡75～86歲,平均(79.8±2.5)歲,Evans分型:Ⅲ型23例,Ⅳ型12例;關節置換組28例,年齡75～88歲,平均(81.4±3.9)歲,Evans分型:Ⅲ型17例,Ⅳ型11例。病人中合并高血壓29例,慢性阻塞性肺疾病15例,冠心病27例,糖尿病16例,腦卒中后遺癥6例,帕金森病4例,老年癡呆5例。合并≥2種內科疾病者18例。所有病例均為新鮮閉合骨折。2組的年齡、Evans分型差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行。內固定組:取仰臥位固定于牽引床上,C型臂X線機透視下,牽引床牽引復位,以大轉子頂點為中心作縱行切口長約5 cm,判斷大轉子頂點后于其偏內后側為進針點,用開口器鉆透皮質,透視下順行插入導針至股骨上段。根據病人骨質情況用軟銼進行不同程度的擴髓,暫不拔出導針,選擇合適的重建髓內釘順導針插入,注意插入髓內釘時避免粗暴,再次透視確認骨折復位滿意后,順股骨頸方向打入2枚鎖釘,盡可能使近端的下方鎖釘沿股骨距方向,最后于遠端打入2枚鎖釘。關節置換組:健側臥位,患側在上,取髖關節后外側入路,切口起于大粗隆下方約5 cm,沿股骨前緣向上經大粗隆頂端順臀大肌方向轉向后上方,切口長約8～10 cm。切開闊筋膜,分別將闊筋膜張肌和臀大肌向前后拉開,于腱部切斷外旋肌群,“T”形切開關節囊,截斷股骨頸,取出股骨頭。盡可能重建保留大粗隆,采取鋼絲張力帶捆扎固定,對于大小粗隆嚴重粉碎者應用加長柄。由小到大依次擴髓,安裝假體試模,各方向活動髖關節無脫位,取出假體,大量生理鹽水沖洗股骨髓腔,放置髓腔遠端塞子,注入骨水泥,插入股骨柄假體,確保前傾角15°～20°,用骨水泥重建股骨距,安裝雙動股骨頭假體并復位。

1.3 術后處理 術后給予靜脈滴注頭孢二代抗生素48 h,術后48 h拔除切口引流管,常規皮下注射低分子量肝素鈣抗凝,內固定組術后2～3周扶拐保護下地,關節置換組術后1～2周下地負重。

1.4 觀察指標 觀察并記錄2組病例手術時間、術中出血量,應用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

術后內固定組有1例第2天死于心臟疾病。內固定組的手術時間長于股骨頭置換組,但術中出血量少于關節置換組,2組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組髖關節功能Harris評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。典型病例X線片見圖1、圖2。

表1 2組手術時間、術中出血量及Harris評分的比較)

注:與內固定組比較,*P<0.05,**P<0.01

圖1 股骨粗隆間骨折重建釘內固定術前后X線片

圖2 股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術前后X線片

3 討論

粗隆間骨折為最常見的髖部骨折,約占髖部骨折的50%,而其中50%～60%為不穩定型骨折[1]。對于高齡老人,長期臥床易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發癥;同時,長期臥床,病人需承受巨大的心理壓力,近年來多主張早期積極手術治療。高齡髖部骨折病人因大多合并慢性內科疾病,在本組病例中,合并≥2種內科疾病多達18例,術后有1例死于心臟疾病。因此,術前對重要臟器的功能作出正確評估及充分的調整是避免發生早期并發癥的關鍵。重點關注心肺功能,常規行心電圖、心臟超聲及血氣分析檢查,必要時對患有心臟疾病的行24 h動態心電圖檢查，監測血壓、血糖,術前需加強營養,必要時輸注人血白蛋白或血漿。指導病人作深呼吸、練習咳嗽,排痰,術前即采取措施預防墜積性肺炎,合并有慢性阻塞性肺病的病人常規給予霧化吸入,促進排痰,保證呼吸道通暢改善肺通氣。髖部骨折病人是發生深靜脈血栓的高危人群,對于入院時已臥床較長時間的病人高度警惕下肢深靜脈血栓形成,術前應常規行血管彩超檢查。入院后指導病人行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉,穿彈力襪及皮下注射低分子肝素鈣等措施預防下肢深靜脈血栓形成。

手術治療方式主要有內固定治療及人工關節置換。對于Evans Ⅰ、Ⅱ型穩定型骨折,動力髖螺釘被認為是目前治療粗隆間骨折的金標準[2]。內側壁破壞的不穩定型粗隆間骨折,釘板系統面臨固定不牢靠及內固定失敗等風險,而髓內固定系統有效減少力臂,能有效地控制旋轉及骨折的短縮,大大提高固定的可靠性,同時滿足早期下地活動的要求,對于不穩定型的老年粗隆間骨折,髓內釘固定治療可取得滿意的療效,有效減少內固定相關并發癥[3]。目前應用于股骨粗隆間骨折的髓內固定系統有Ender釘、Gamma釘、PFN、PFNA、重建交鎖髓內釘及Intertan髓內釘等。Emily等[4]研究發現在絕大多數股骨粗隆間骨折的治療中DSH與頭髓釘的療效大致相同,但頭髓釘日趨成為大多數醫生的首選,因其易于操作,或有更好的固定效果,或者是因為其生物力學上優于DSH。PFNA是治療各種類型粗隆間骨折較理想的內固定方式,股骨粗隆間骨折的髓內固定應以PFN或PFNA為首選。盡管如此,重建型髓內釘廣泛用于股骨粗隆間骨折,尤其廣泛用于股骨干骨折合并股骨近端骨折,主釘曲度接近股骨的生理彎曲,釘尾可達股骨遠端,有效分散應力,減少內固定周圍骨折可能性,近端有2枚鎖釘順股骨頸方向打入,具有較強的抗旋轉及剪切能力,固定牢靠,甚至無需重建內側骨皮質,有效防止髖內翻畸形。

高齡粗隆間骨折,絕大多數合并不同程度的骨質疏松,內固定治療仍面臨內固定失效的風險。應用水泥型股骨假體術后獲得即刻穩定,可迅速恢復患肢功能到損傷前的水平,縮短臥床時間,盡早下地負重行走,避免長期臥床引發的并發癥[5],并避免因內固定失效所致的畸形愈合或骨不連。楊子來等[6]研究認為高齡股骨粗隆間骨折治療首選內固定,對合并骨質疏松、不能耐受長時間臥床及骨折不穩定者可選擇人工股骨頭置換術,但不能替代內固定術。童偉等[7]認為人工雙極雙動半髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折具有恢復快、下地時間早及術后并發癥少的優點。對于患有老年癡呆或伴有腦卒中后遺癥的病人,依從性較差,內固定治療有較高的風險。有研究報道,人工股骨頭置換治療腦卒中后老年股骨粗隆間骨折在降低圍手術期并發癥發生率、縮短術后下地時間及改善髖關節功能方面較髓內固定有優勢[8],股骨頭置換不失為治療不穩定型股骨粗隆間骨折的一個較好選擇,但終究不能代替內固定術[9]。

在本組病例中,內固定組的手術時間明顯長于股骨頭置換組,但其出血量明顯少于股骨頭置換組,閉合復位內固定具有創傷小減少出血的優點,而手術時間長與手術操作熟練程度、術中牽引復位及透視等因素有關。Harris評分作為評價髖關節功能的一個較好指標,末次隨訪發現內固定組和關節置換組的Harris評分差異無統計學意義,閉合復位重建釘內固定及人工股骨頭置換這2種方法均能較好處理高齡股骨粗隆間骨折。對于骨質較好,年齡<75歲及平素生活自理能力較好的病人主張行內固定手術；而對患有較嚴重骨質疏松，年齡>75歲,不穩定型骨折或合并有腦卒中后遺癥及老年癡呆的病人,人工股骨頭置換術是一種較好的選擇。

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721000陜西省寶雞市,寶雞市人民醫院骨二科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.024

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