JCI標準下PDCA-RCA在兒科急診護理文書質控中的運用

楊艷 唐慧 羅立紅 李愛連（中南大學湘雅醫院兒科急診，湖南長沙410008）

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JCI標準下PDCA-RCA在兒科急診護理文書質控中的運用

楊艷 唐慧 羅立紅 李愛連
（中南大學湘雅醫院兒科急診，湖南長沙410008）

目的探討以JCI為標準，運用PDCA循環結合RCA分析法對兒科急診護理文書進行質控的效果評價。方法以JCI為標準，每月針對一項護理文書缺陷進行質控和PDCA循環，采用重點和逐項突破的形式對檢查的問題運用RCA方法進行分析并制定對策。結果實踐后護理文書缺陷率較實踐前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論以JCI為標準運用PDCA循環結合RCA分析法可以有效的降低兒科急診護理文書的缺陷率，提升了護理文書質量，提高了護理文書的連續性，進一步保障患者安全。

護理文書；JCI；PDCA；RCA；環節質量控制

護理文書是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的文本記錄，它反映了護理工作質量和護理人員工作態度及專業水平的重要標志之一。護理文書是患者醫療流程和疾病進展的重要信息來源，并為患者的醫療連續性提供支持。JCI是國際評審認證醫療服務標準，其核心內容是以患者安全為中心，建立和完善各項規范制度，提供安全的醫療護理服務[1-2]。以JCI為標準執行護理文書，不僅能夠準確的反映病人及時有效治療的全過程，而且能確保醫療服務的連續性。此外，文獻報道PDCA循環結合RCA分析法對于護理病歷書寫實施質控管理具有一定的成效[3-5]。對于急診而言，就診人數多，流動性大，病情復雜，護理記錄工作量大，要求高，護理文書存在嚴重問題，亟待解決[4]。因此，為了使患者的治療護理無縫化，自2015年2月以來，我院兒科急診以JCI為標準，不斷規范護理文書的書寫，并同時運用PDCA結合RCA方法以重點突破、逐項治理的形式進行護理文書的環節質控，使得我科護理文書中出現的各種缺陷問題得到了很好的整改，文書質量大大提高，缺陷率明顯減少，效果明顯，現報告如下。

1 臨床資料

為了保證護理文書質量的持續改進和提高，正確引導兒科急診護士有效、準確的觀察和思考，我科成立了護理文書質控小組，成員包括護士長及3名責任組長，責任組長具有本科以上學歷，取得護師以上職稱，在兒科急診有五年以上工作經驗，具有扎實的理論基礎，熟練的操作技能，較強的應急反應能力和豐富的臨床經驗及較強的護理文書能力，在護士長的帶領指導下開展工作。

2 方法

2.1 護理文書的抽查：隨機抽取2013年12月至2014年12月200份進行護理文書終末質控（實施前）和2015年2月至2016年2月（實施后）200例護理文書，采用PDCA循環和RCA分析并以重點突破和逐項治理的方式進行護理文書環節質控。

2.2 收集問題：建立科室完善和規范的質控制度，根據護理文書抽查結果，總結本科護理文書存在以下8種缺陷：①急診常規生命體征登記不全；②?？撇∏橛^察不到位；③病情變化無及時記錄；④護理記錄欠連貫；⑤三測單不完善；⑥醫囑單未簽字；⑦告知書；⑧護理記錄與醫囑時間不一致。

2.3 制定計劃及實施：①由科室組織全科醫護人員解讀以JCI為標準制定的《護理文書書寫質量標準評價》以及探討可能存在安全隱患的護理記錄；②科室針對年輕護士?？浦R薄弱的問題進行?？浦R培訓，出現危機值處理后的觀察與記錄、實施高風險技術前的告知，每月上交讀書報告；③建立科室完善和規范的質控制度，制定“質控護士”工作職責、流程，如圖1所示將收集的護理文書按缺陷率從高到低排列，由最突出的問題入手，每月只針對一項問題進行PDCA結合RCA方法質控。

圖1 護理文書各項缺陷分析及質控方法

2.4 PDCA結合RCA方法的運用：月初針對專項缺陷文書進行分析問題，運用RCA方法從人、物、機、法、環進行分析制定計劃，找出根本原因和主要原因，制定對策，圖2為護理文書缺陷要因分析魚骨圖。月中再進行對策的實施，月底抽查護理文書進行統計分析，每月月底以PPT形式向科室全員通報此月質控結果，如此循環直至此項內容達到預期值再進行下一專項問題的質控。

圖2 護理文書缺陷要因分析方法

2.5 統計學處理：數據應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

以JCI為標準，經過12個月的PDCA循環結合RCA分析法，以重點突破和逐項治理的形式在護理文書環節質控管理后，護理文書缺陷率明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

4 討論

以JCI為標準采用PDCA循環后，通過RCA對護理文書缺陷進行分析，明確護理文書各項缺陷的關鍵質控點和影響書寫質量的因素，以重點突破的形式對各項護理文書缺陷進行各個擊破，形成良性循環，本方法能集中精力專項質控一項護理文書缺陷并且有的放矢更好的提高護理文書的質量。

以JCI為標準運用PDCA循環結合RCA分析法并以重點突破的形式在護理文書質控管理的實踐能準確的反映病人及時有效治療的全過程，確保醫療服務的連續性，提高醫療護理服務質量。

表1 JCI標準下運用PDCA循環結合RCA分析法以重點突破和逐項治理在護理文書環節質控實踐前后的護理文書缺陷次數比較

［1］蔣紅，蔣超，凌玉琪，等.JCI標準下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應用［J］.護理研究，2012，26（1）：72-74.

［2］孫芾，王厚芳.確保醫療質量的國際認證體系-JCI認證［C］.全國臨床檢驗學術會議，2006.

［3］梁俊華.PDCA循環結合RCA分析法在護理病歷環節質控管理的實踐［J］.數理醫藥學雜志，2015（11）：1703-1705.

［4］尹冬梅，溫冬娣，黃榕貞.急診科護理文書存在的問題及對策［J］.中國醫藥導報，2010，26（9）：95-96.

［5］潘芙蓉，王冬梅.PDCA循環在醫院固體醫療廢物分類管理中的應用［J］.當代護士（專科版旬刊），2016（1）：172-173.

［6］錢建國，李維嘉，張雷.按JCI標準實施醫療設備的質量安全管理［J］.中國醫療器械信息，2009，15（4）：1-3.

The Application of PDCA-RCA Model to the Quality Control of Nursing Records Under JCI Standards in Pediatric Emergency Department

Yang YanTang HuiLuo LihongLi Ailian
（Department of Out-Patient and Emergency，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China）

ObjectiveTo discuss the application and effect of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards in Pediatric Emergency Department.MethodsThe quality control and PDCA circle were proceed under JCI standards against only one nursing record flaw every month.The arising problem was analyzed by RCA methods via a form of key and item by item breakthrough，and the corresponding measures were made.ResultsThe defect rate of nursing records had been obviously decreased when the measure was completed，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionThe application of PDCA circle with RCA methods to the quality control of nursing records under JCI standards could reduce the defect rate of nursing records effectively which improved the quality of nursing records and kept the continuity of nursing records.As a result of it，the safety of patients was ensured.

Nursing records；JCI；PDCA；RCA；The link of quality control

R471

A學科分類代碼：32071

1001-8131（2017）02-0169-02

2016-09-26