藥物流產后應用彩色多普勒血流顯像選擇清宮時機的臨床分析

陳娟文 周穎嫻 陳丹霞（湛江久和醫院生殖婦科，廣東湛江524000）

藥物流產后應用彩色多普勒血流顯像選擇清宮時機的臨床分析

陳娟文 周穎嫻 陳丹霞
（湛江久和醫院生殖婦科，廣東湛江524000）

目的探討彩色多普勒血流顯像對藥物流產后宮內殘留的臨床價值及藥物流產后的清宮時機。方法選擇藥物流產后，陰道超聲檢查宮腔內殘留物厚度≥1.0 cm的患者77例，接受清宮術的47例作為觀察組，其余30例作為對照組，觀察兩組的臨床結局及相關指標。結果彩色多普勒血流顯像診斷不全流產準確率95.7%，觀察組陰道出血時間、出血量、尿HCG轉陰率、月經復潮時間明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論彩色多普勒血流顯像對藥物流產后宮內殘留有重要的診斷價值，如診斷為藥物流產不全者應盡早清宮。

藥物流產；彩色多普勒超聲；清宮術；時機

藥物流產由于操作方便、痛苦小、流產率高等優點，被廣大早孕婦女選用。但隨著臨床的廣泛應用，藥物流產后宮內胚胎組織殘留、陰道流血淋漓不盡、生殖系統感染等并發癥也逐漸顯現[1]。藥物流產不全的補救措施是采用清宮術清除殘留組織，但臨床上藥物流產后對于哪些患者應該進行繼續臨床觀察，哪些應該盡早進行清宮術，許多臨床醫生難以把握尺寸。彩色多普勒血流顯像通常作為評估藥物流產后是否存在妊娠組織物殘留的檢查方式，對指導此類患者的后續清宮治療有重要的臨床意義[2]。因此，本研究對77例藥物流產術患者進行超聲檢查，并根據自愿接受清宮術和繼續觀察進行分組，結合彩色多普勒血流顯像及臨床觀察指標探討藥物流產后清宮的時機。

1 資料與方法

1.1 研究對象：納入標準：①2013年1月至2015年7月我院門診主動要求藥物流產終止妊娠并經醫生評估有藥物流產指征；②孕齡≤7周；③均應用藥物流產（使用米非司酮及米索前列醇）；④胚胎排出后7～14 d，陰道超聲檢查宮腔內殘留物厚度≥1.0 cm；⑤藥物流產后的隨訪及后續清宮術均于本院進行，臨床資料完整。排除標準：①存在藥物流產術禁忌證；②存在凝血功能障礙或嚴重心、肝、腎功能異常者；③通過相關臨床檢查確診陰道炎癥或（和）異位妊娠。

1.2 研究方法：藥物流產方法：米非司酮150 mg口服（第1日）+米索前列醇60 μg口服（第3日），直到觀察到胎囊排出后方可安排出院，出院后應用促子宮收縮和抗炎治療。患者在胚胎排出后7～14 d回院復查，由專人進行陰道超聲檢查，陰道探頭頻率8.0 MHz，如發現宮內殘留物厚度≥1.0 cm者，納入研究。

共納入77例患者，觀察組47例為自愿接受清宮術者，而30例對照組患者為要求繼續觀察、口服抗生素及中藥促進子宮收縮者。觀察組年齡19～37歲，平均（26.3±5.8）歲，孕齡平均為（45.4±11.0）d；對照組年齡18～36歲，平均（24.5±4.9）歲，孕齡平均為（44.1±13.4）d。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 隨訪方法及指標：超聲復查后的出血時間、出血量（計算方法以浸透1片普通日用衛生巾為25 mL）、月經復潮時間、出現宮內感染的情況，清宮組織病理回報結果。自超聲復查后21 d測尿HCG。

1.4 統計學處理：數據采用SPSS19.0軟件進行處理，組間計量資料和計數資料比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組隨訪及預后：觀察組47例患者在藥物流產術后復查多普勒超聲結果顯示，低阻力的（阻力指數RI＜0.45）動脈血流頻譜見于殘留組織與子宮壁之間，分為以下幾種情況：無血流信號、線狀（+）、片狀（++）及團塊狀（+++）。觀察組進行清宮術后，將殘留組織送病理檢測，病理報告44例為蛻膜和（或）絨毛組織，占93.6%。其中，血流信號陽性（+～+++）為43例；血流顯像為信號陰性的4例中，凝血塊者2例，蛻膜組織者2例。提示術前彩色多普勒超聲的診斷準確率達95.7%（45/47），僅有誤診為血流信號陰性2例實際上是蛻膜組織殘留。觀察組無1例患者需二次清宮，所有患者在術后25～40 d正常恢復月經，術后3周尿HCG均轉陰。

2.2 對照組隨訪及預后：對照組中，有10例患者經過28～49 d保守治療（促進宮縮、抗感染等）后月經復潮，未行清宮術。有4例在保守治療過程中發生大量陰道出血（＞月經量）而急診行清宮術。其余16例患者均經2次超聲復查（每2周1次）仍顯示宮內組織殘留而改行清宮術。對照組共進行清宮術20例，18例送檢組織病理報告為蛻膜和（或）絨毛組織，1例為凝血塊，1例為分泌期及增殖期內膜。

2.3 兩組隨訪結果比較：觀察組在出血時間和月經復潮天數上均顯著短于對照組，出血量少于對照組，21 d尿HCG轉陰率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組隨訪結果比較

3 討論

妊娠是一個復雜而精細的過程，妊娠成功及維持依賴于滋養細胞正常發揮侵襲功能。妊娠早期，絨毛滋養細胞侵入母體蛻膜和近1/3子宮肌層，著重進行血管重塑，形成滋養動脈，并逐漸形成維持妊娠的子宮胎盤循環[3-4]。

藥物流產不全患者的典型特征是宮內殘留的絨毛組織繼續存活，并仍具有向子宮肌壁侵蝕的能力。因此，彩色多普勒仍可見宮內殘留組織內有豐富血流信號。如果藥物流產不全患者進行清宮術后，殘留組織被徹底清除，此時血流顯像為信號陰性。因此，彩色超聲多普勒血流顯像可以根據宮腔內的異常血流信號，逆向推測判斷殘留組織的性質、大小、在子宮的方位、與子宮的關系等，指導臨床清宮[5]。阻力指數對于診斷不全流產也具有重要意義，我們采用診斷指標為RI值＜0.45，因為有學者認為蛻膜層與子宮壁之間如存在低阻力血流信號（RI值＜0.45）可考慮宮內有組織殘留（流產不全）[6]。

本研究病理檢查結果提示術前彩色多普勒超聲的診斷準確率達95.7%（45/47），僅有誤診為血流信號陰性2例實際上是蛻膜組織殘留。因此，彩色多普勒對藥物流產后宮內殘留有重要的診斷價值，對判斷清宮時機有一定指導意義。

藥物流產術后宮內殘留組織厚度≥1 cm的患者，根據本組的病理報告，90%以上為絨毛和（或）蛻膜組織，通過藥物作用引起的子宮收縮很難將殘留組織排出，此時應果斷采取清宮術，以防止不全流產的相關并發癥發生。本研究對照組中最終有2/ 3（20/30）患者在觀察中途改為清宮術進行治療。

藥物流產不全由于宮內殘留組織存在，出血時間較長，出血量自然也較大[7-8]。本研究結果顯示，觀察組在出血時間顯著短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義。另外，本研究結果顯示，觀察組21 d尿HCG轉陰率高于對照組。但是因為血β-hCG在完全流產后21 d左右才降為正常，因此早期（2周以內）血β-hCG檢查對藥物流產后是否存在流程不全的診斷價值不大[9]。

綜上所述，彩色多普勒血流顯像對藥物流產后宮內殘留有重要的診斷價值，藥物流產后宮內殘留組織厚度≥1 cm、有豐富血流信號者應盡早清宮，以減少藥物流產的并發癥。

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Clinical Analysis of Application Color Doppler Flow Imaging after Medical Abortion Choice Time to Curettage

Chen JuanwenZhou YinxianChen Danxia
（Zhanjiang Jiuhe Hospital，Zhanjiang 524000，China）

ObjectiveTo research application color doppler flow imaging after medical abortion choice time to curettage. MethodsChoose 77 cases patients who after drug abortion，vaginal ultrasound intrauterine residual thickness of 1.0 cm or more.47 cases as observed group with curettage，the other 30 cases as control group，observe the clinical outcome of two groups and related indicators.ResultsColor doppler flow imaging in the diagnosis of incomplete abortion rate 95.7%，the observation group vaginal bleeding time，blood loss，urine HCG overcast rate，menstruation after tide time is significantly higher than the control group，difference has statistical significance（P＜0.05）.ConclusionColor doppler flow imaging for medical abortion has important diagnostic value in the harem residues，such as diagnosis of disorders of medical abortion should be made as early as possible.

Medical abortion；Color doppler ultrasound；curettage；The timing

R713.9

A學科分類代碼：32031

1001-8131（2017）02-0137-02

2016-11-07