多部門合作優化冰凍送檢流程提高乳腺癌保乳手術效率的實踐及效果

潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

多部門合作優化冰凍送檢流程提高乳腺癌保乳手術效率的實踐及效果

潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

目的：為提高乳腺癌保乳手術效率，縮短手術臺上等候時間，提高冰凍制片質量，對送檢流程環節實施優化管理。方法：2015年1～12月實施流程優化前，我院收治的乳腺癌保乳手術患者628例作為對照組；選取2016年1～12月中心手術室共實施的乳腺癌保乳根治術患者736例作為流程優化組，優化措施包括重新建立術中冰凍切片標本送檢制度和術中冰凍標本送檢登記本，正確處理切取的送檢組織，手術醫生提前與病理科溝通，多臺手術冰凍標本“錯峰”送檢，改進結果報告的發送方式等。觀察兩組患者臺上等待時間和手術持續時間。結果：流程優化組患者手術臺上平均等待時間及手術時間短于對照組(P<0.05)。結論：多部門合作優化冰凍切片送檢流程使冰凍制片質量得到提高，縮短了手術時間，提高了保乳手術運作效率。

手術室；流程優化；工作效率；乳腺癌；冰凍切片

保乳手術是保留乳房的乳腺癌擴大切除術，是乳腺癌外科治療理念和方法的重大轉變[1]，在治療疾病的同時，能最大限度地減少患者的生理和心理創傷，已逐漸取代乳腺癌根治術成為早期乳腺癌的主流術式[2-3]。保乳手術的關鍵之一是通過術中快速冰凍切片來診斷乳腺癌的病理類型，判斷腫瘤切緣性質是否陰性和前哨淋巴結是否有癌轉移，從而決定進一步的手術方案和手術范圍[4]。術中冰凍送檢數量多而頻繁是該類手術的特點。隨著乳腺癌的早期發現，保留乳房并前哨淋巴結活檢手術廣泛開展，以往的術中冰凍流程已經不能滿足臨床需要。在人力、設備條件有限的情況下，如何在保證冰凍切片質量的同時提高運作速度，是實現手術效率化管理迫切解決的問題。為此，自2016年1月起，我們與乳腺外科、病理科多部門合作，評估分析影響術中冰凍送檢快速準確診斷的臨床因素，針對送檢流程實施優化管理，取得了滿意成效，現報道如下。

1 一般資料

我院是一所衛生部直屬三級甲等綜合性教學醫院，擁有住院病床2300張，中心手術室共有40個潔凈手術間，日平均手術量120～140臺。乳腺外科病區4個，共240張床位，日平均手術量10～12臺，其中保乳手術約6～8臺，占乳腺手術量60%以上，每例患者術中一般要送6～12份組織做冰凍切片。選取2016年1～12月中心手術室共實施的乳腺癌保乳根治術患者736例作為流程優化組，均為女性，年齡28～71歲，平均(46.30±10.30)歲。術前經B超及鉬靶檢查結果為乳腺腫瘤直徑不超過5 cm，確定為單病灶，未發現腋窩淋巴結腫大，無其他癌癥病史，無術前放療史和腋窩手術史。診斷為浸潤性導管癌423例，浸潤性小葉癌164例，導管內癌67例，其他82例。術中共切除5152份組織送冰凍切片協助診斷。2015年1～12月實施流程優化前，將我院收治的乳腺癌保乳手術患者628例作為對照組，均為女性，年齡25～73歲，平均(47.6±10.6)歲。術前經B超級鉬靶檢查結果為乳腺腫瘤直徑≤5 cm。診斷為浸潤性導管癌387例，浸潤性小葉癌108例，導管內癌54例，其他79例。術中共切除4396份組織送冰凍切片協助診斷。兩組患者均有保乳意愿，簽署手術同意書且兩組患者性別、年齡、術前診斷及術中送冰凍切片數量比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 評估分析以往術中冰凍標本送檢流程中影響效率的“瓶頸”環節 手術室跟乳腺外科、病理科多部門合作，共同回顧了以往術中冰凍標本送檢流程：醫師取下標本→巡回護士寫上標簽并裝好→簡單登記→交工人送病理科→病理科將結果電話報告手術室護士→手術室護士將結果口頭傳達給手術醫師。進一步評估分析該送檢流程的各個環節，找出導致時間拖延的“瓶頸”。包括：(1)組織取出后處理不當，可影響冰凍制片質量和時間。(2)手術醫師沒有提前與病理科申請、溝通，填寫冰凍病理單也欠全面，如漏填手術患者既往史、臨床癥狀及腫物的描述，可直接影響診斷的效率和準確率。(3)記錄不完全，可影響標本的交接。(4)送檢路途中無專用電梯，可延遲標本送達病理科的時間。(5)電話接聽并轉達冰凍結果，可引起誤聽誤記。

2.2 確立效率目標 由于客觀存在諸多不可控的臨床因素，如保乳手術量大，多臺手術同時進行，冰凍標本送檢密集，病理科人力相對不足等，乳腺外科、病理科和手術室結合實際情況，共同定出效率目標：標本組織(6個以內)從送出到報告結果，前后不超過30 min，病理科以傳真方式準確、快速地報告結果。

2.3 優化流程管理

2.3.1 重新建立術中冰凍切片標本送檢制度和術中冰凍標本送檢登記本 登記本詳細記錄送檢科室、患者姓名、住院號、手術間號碼、標本數量、送檢時間、送檢人、病理科接收時間、接收人，三方簽名。巡回護士填好登記本的各項內容后，將切下的標本交送檢者并雙方簽名；送檢者把標本送至病理科后與病理科交接標本并雙方簽名后，送檢者將登記本拿回手術室備用和備查。確保冰凍標本組織切取、送達、制作、切片流程無縫銜接。

2.3.2 正確處理切除的送檢組織 正確處理手術送檢組織是制作冰凍切片的關鍵，處理不當會影響冰凍切片的制作質量和診斷的正確性[5]。巡回護士選用統一的密封透明標本袋，打印病理標簽粘貼在標本袋上，標簽內容為科別、姓名、住院號、標本名稱、序號、日期，根據切除順序依次將新鮮切取的組織入袋。洗手護士禁止使用紗布盛放或包裹組織，以免紗布上的絨毛脫落在組織上，切片時易損傷刀刃。同時送檢標本不能沾水，嚴禁用生理鹽水浸泡或用潮濕紗布包裹組織，以免造成冷凍后組織內冰晶形成增多，使切片質量明顯下降, 從而影響病理診斷[5]。

2.3.3 手術醫師提前與病理科溝通 在手術前1 d由主管醫師將“術中冰凍切片申請單”交病理科，盡量避免臨時申請，以減少等待時間，提高工作效率。手術當天在“冰凍病理單”上詳細描述送檢的腫物、切緣和前哨淋巴結的大小、邊緣、質地等，隨標本送至病理科，可幫助病理科醫師快速準確地作出診斷。

2.3.4 加快冰凍標本送達病理科時間 將病理科設立在靠近手術室的地方，盡量與手術室在同一幢大樓，樓層靠近，縮短送檢路程；如樓層相隔較多，則啟用專人專電梯送檢。多臺保乳手術同時進行時，盡量將切下組織“錯峰”送檢，避免集中送檢，以便病理科醫師對標本進行科學的統籌管理，在最短時間內完成標本的切片、染色。

2.3.5 改進報告發送方式 冰凍切片結果采用傳真方式從病理科發送到手術室，病理單上注明手術間號，以便有傳真結果報告馬上能對號送達，巡回護士將病理報告拿給主刀醫師看后夾病歷中。2.4 評價方法 比較兩組患者臺上等待時間和手術時持續時間。

2.5 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計數據的處理和分析，計量資料比較采用兩樣本t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果(表1)

表1 優化流程管理前后保乳手術運作效率比較(min,x±s)

注：1)為t’值，2)為t值

4 討 論

4.1 乳腺癌保乳手術中冰凍切片的意義 乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤[6]。既往的乳腺癌根治術因切除范圍過大，易產生上肢水腫、活動受限等多種術后并發癥[7]。保乳手術較傳統手術方式不僅創傷小，對患者肢體功能影響小，還可保留乳房，提高了患者的生活質量，已經成為了歐美國家治療乳腺癌的規范化治療方式，在我國日益得到患者和醫師的認同[7-8]。保乳手術一般切除腫瘤以及距腫瘤邊緣2～3 cm內的組織，做局部廣泛、象限、成段或葉切除，包括部分胸大肌筋膜，切緣進行快速冰凍切片，標本周圍無腫瘤細胞浸潤則放置引流管結束手術；如為陽性則繼續擴大1～2 cm的切除范圍直至病理呈陰性為止[7]。因此，術中冰凍病理結果對保乳手術方案起決定和指導作用。保乳手術患者通過術中及時冰凍病理保證切緣、前哨淋巴結無癌轉移，可降低術后癌復發率和轉移率，提高遠期生存率[9-10]。

4.2 保乳手術中冰凍切片效率低導致的不良后果 術中冰凍標本不同于普通標本，標本送出后患者還在手術臺上等待，所以保乳手術中冰凍切片效率低可引起一系列不良后果：(1)患者方面。手術臺上等待冰凍病理結果過程中患者切口往往開放，僅覆蓋無菌巾，增加了手術切口感染的風險，不利于患者術后康復。此外，患者麻醉時間相應延長，增加了醫療風險和費用。(2)醫療資源方面。手術室是各種醫療資源密集的部門，低效率的術中冰凍切片占用外科醫師、手術室大量的時間，極大耗費醫療資源。

4.3 優化送檢流程在提高運保乳手術運作效率中的作用 手術室的資源有限，在有限的資源條件下最大限度地滿足科室的手術需求，最有效的方法就是提高手術室的利用效率。手術臺使用效率體現了手術室流程優化管理的現狀，流程優化可使手術臺利用最大化。我們將手術科室、手術室、患者看作系統化的整體，強調一體化的管理，對手術室護士、外科醫師及病理科醫師進行綜合性的效率意識培訓指導，應用時間和效率的理念對術中冰凍送檢過程中不合理、低效率的運作流程進行優化，通過對流程中各個環節進行質量控制，保證了冰凍病理診斷的準確與及時。結果顯示，優化流程后，手術臺上平均等待時間、手術持續時間均大幅度縮短，使得手術床周轉率大大加快?？s短了患者等待手術時間，節約了寶貴的人力成本，使患者及醫師的滿意度明顯提高。此外，以往的冰凍結果報告方式是由病理科電話通知手術室，手術室護士再轉告主刀醫師，其過程存在誤聽誤傳的醫療隱患，改進流程后，我院購入傳真機，病理科可直接將病理報告結果傳真至手術室，手術室護士再將結果拿給主刀醫師看，主刀醫師根據結果決定手術方案，避免了誤聽誤傳給患者帶來無法挽回的損傷，保證了患者手術安全，同時文字形式的病理報告也成為保護醫務人員免受醫療糾紛的有力證據。

綜上所述，多部門合作優化冰凍送檢流程，提高了冰凍制片質量，縮短了手術時間，提高了保乳手術運作效率。

[1] 祖 國，郭 京，王忠裕．乳腺癌保乳手術治療進展[J].大連醫科大學學報，2012，34(1):92-96．

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[6] 吳在德，吳肇漢．外科學[M].7版．北京:人民衛生出版社，2010:308-313．

[7] 顏俊峰，陸松華. 保乳術和改良根治術治療年輕早期乳腺癌的療效觀察[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版)，2015，9(2)：134-136

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[9] 張志東.乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床意義[J].中國實驗診斷學，2013，17(6)：1130-1131.

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(本文編輯 陳景景)

510120 廣州市 廣州市中山大學孫逸仙紀念醫院南院區手術室

潘麗芬：女，本科，副主任護師，護士長

2016-10-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.043

※手術室護理