三特三化延續護理管理模式在急性白血病患兒維持治療期中的應用

張 璇 徐 晶 葉天惠

※兒科護理

三特三化延續護理管理模式在急性白血病患兒維持治療期中的應用

張 璇 徐 晶 葉天惠

目的：探討三特三化延續護理管理模式在急性白血病患兒維持治療期中的應用效果。方法：選擇2015年1～12月我院行維持化療的急性白血病患兒80例，隨機等分為試驗組和對照組，對照組施以常規延續護理，試驗組施以三特三化延續護理管理，比較兩組接受不同延續護理管理后各相關指標方面的差異性。結果：試驗組患兒家長干預后疾病自我管理效能和自我護理能力評分高于對照組(P<0.05)，試驗組患兒干預后生活質量評分高于對照組(P<0.05)。結論：采用三特三化延續護理管理模式對急性白血病維持治療期患兒實施干預，可明顯提高該類患兒家長疾病管理自我效能和疾病自我護理能力，提升急性白血病患兒維持治療期生活質量。

延續護理；急性白血病；維持治療期

白血病是兒童群體常見血液系統惡性腫瘤疾病類型，在我國10歲以下兒童群體中的發病率為3/10萬～4/10萬[1]，可占到住院腫瘤患兒總數的35%[2]。該類腫瘤發展較快，臨床緩解后復發率較高，對我國兒童患者群體生命健康威脅巨大。急性白血病治療期分為2個階段，即緩解誘導期和維持治療期，完全緩解后的患兒通常還需經歷長達74周的維持治療期，此期患兒家庭的疾病管理自我效能及定期治療、復查等方面的自我護理能力與患兒療效維持、康復進程密切相關[3]，而患兒家庭自我護理信心與能力的提升，需要專業護理人員所提供的持續性院外支持做為保障措施，否則很難全程有效地依從維持治療期方案，最終致病情復發，降低患兒生活質量[4]。故而探討積極有效的急性白血病患兒維持治療期延續護理模式至關重要。目前國內的相關研究極為少見，本研究嘗試采用三特三化延續護理管理模式對急性白血病維持治療期患兒家庭實施干預，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月我院行維持化療的急性白血病患兒80例，均經病理和骨髓形態學檢查獲得急性白血病明確診斷[5]，治療后已滿足完全緩解標準，目前處于維持治療期內。其中男42例，女38例。平均年齡(6.32±2.17)歲。隨機將80例患兒等分為試驗組和對照組，兩組患兒在性別、年齡等方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組施以常規延續護理，試驗組施以三特三化延續護理管理，具體實施方式如下：

1.2.1 三特屬性確定三化延續護理策略 護士長組織全體護理人員分析本項目目標，要求護理人員對護理對象的特定屬性進行分析和確認，本項目護理對象特定屬性分析結果是疾病特定屬性是急性白血病，年齡特定屬性是6～10歲的學齡期兒童，病程治療特定屬性為維持治療階段。從護理對象的上述三大特定屬性出發，深入分析該年齡層特定疾病護理對象于特定護理時段的護理需求特征，并在大量文獻查閱與本土化延續護理條件相結合的基礎上，探索適宜而有效的延續護理策略。最終確定以延續護理人員的團隊化、延續護理方式的多元化和延續護理內容的全面化這一“三化”護理策略對急性白血病維持治療期患兒家庭實施延續護理。

1.2.2 “三化”護理策略的具體實施

1.2.2.1 構建團隊化延續護理組織。構建急性白血病維持治療期患兒延續護理團隊，含患兒責任護士、護理組長、主管醫師、社區護士、社區志愿者。護理組長經驗豐富，人際協調能力較強，故其做為團隊主導者，負責團隊人員之間的聯絡、協調與組織；責任護士熟知患兒病情及其家庭護理能力，與患兒及其家庭接觸密切且關系融洽，故其主要負責聯誼活動及在線咨詢；主管醫師了解國內外最新相關資訊，具備較強專業知識，故其做為團隊技術指導者而存在，平時不直接接觸個體化延續干預活動，以集體授課為主并僅于必要時直接參與隨訪；社區護理人員工作地點與患兒家庭住所距離較近，故其有便利深入患兒家庭進行面對面干預；社區志愿者人數較多，服務熱情高，閑暇時間多，可與干預對象形成近距離結對關系。團隊成員各司其職，按照訪視日期安排完成干預任務，并在需要時接受護理組長的安排完成聯合訪視任務。

1.2.2.2 延續護理方式的多元化。依據延續護理團隊各類組成人員服務優勢，設計多元化的延續護理方式。護理組長采用定期電話隨訪方式，每月1次；責任護士采用每月1次的面對面病友聯誼活動為患兒提供與同齡朋友接觸的機會，幫助其在游戲活動中感受快樂，鼓勵其漸進式參與集體活動，逐步適應和恢復學校學習生活，同時以每季1次的家長見面會為患兒家長提供彼此交流護理經驗的機會，此外還以遠程干預(QQ群和微信群)方式實施在線靈活互動干預；社區護士采用定期(每月1次)及隨時(患者需要時)入戶隨訪相結合的方式實施干預，同時依托社區衛生服務機構場地便利為專家講座的開展提供配合服務；主管醫師負責接受上述三類護理人員的個案化咨詢、指導以及特殊情況下(上述三類護理人員遭遇干預難題時)的聯合訪視，并通過專家講座實施集體性干預；社區志愿者配合責任護士完成病友聯誼活動和家長見面會活動的組織實施，并采用結對援助方式完成患兒的陪伴與患兒家長的情感支持。

1.2.3 延續護理內容的全面化 延續護理內容：(1)患兒病情現狀評估及患兒家庭自護知識與技能評估，患兒維持治療期動態化護理問題確認與針對性干預。(2)一般情況評估與指導。接收到患兒頭暈、頭痛等癥狀信息時，應考慮排除是否存在腦膜白血病，有骨痛癥狀信息時，應考慮是否存在骨髓復發，針對情況對患兒家長做出進一步求診求治的具體指導。(3)用藥干預。了解患方用藥依從性，是否能夠遵從醫囑按時按量用藥，用藥依從性不佳者分析原因并行針對性干預。對維持治療B方案的患兒家長做出適時溫馨提示，如應于第8周接受長春新堿靜脈注射1次，地塞米松口服用藥7 d，并加用補鈣護胃類藥物，本周不服用6-巰基嘌呤及甲氨蝶呤藥物。進行精細化用藥指導如6-巰基嘌呤應于晚上臨睡時、餐后2 h服用，且注意服用該藥時勿同時飲用牛奶；百炎凈應于隔日早晚服用，或者在1周的時間內服用3 d停用4 d。(4)檢查結果指導。檢查結果示血紅蛋白、白細胞以及血小板等值太高時，應考慮藥物加量，如太低則應予減量或停藥，如：外周血中性粒細胞檢查結果示<1.0×109/L時，則6-巰基嘌呤應減半使用，外周血中性粒細胞檢查結果示<0.5×109/L時，6-巰基嘌呤則應暫停使用；肝功檢查結果顯示異常時，提示藥物性肝損害，應考慮加用護肝藥物，C反應蛋白檢查意義在于感染情況的排除。(5)復查指導。強調復查重要性，血常規復查1～2次/周，肝功能復查1次/月，患兒出現出血、發熱及其它不適時，則需立即返院就診。(6)飲食指導。設計規律飲食方案，以兩高一多(高維生素、高蛋白質、多纖維素)清淡易消化飲食為攝入原則，具體列出符合上述原則的食物類型，如牛奶與瘦肉、蛋類、水果與綠葉蔬菜等；勿選擇帶刺類、質硬類及生食類食物；量化飲水量，每日應攝入2000～3000 ml，為鼓勵和保證患兒攝入足量水份，可為其提供適量口感較好、易為兒童接受的豆漿、果菜汁、酸奶制品等。(7)心理支持。急性白血病患兒受疾病痛苦折磨和長期治療所致的社交脫離影響，多存在程度不等的恐懼與敵對、孤獨與抑郁、焦慮與失眠、厭食與自卑等多種負面心理與情緒，致免疫力下降，無力對抗疾病進展，對最終的轉歸和預后形成嚴重負面影響，而患兒家長受長期照護壓力影響，也易出現各類不良情緒。護理組長、責任護士及社區護理人員等在自己所負責的延續護理服務活動中，加強對患兒及其家長的心理支持，告知家長可于患兒一般情況較為穩定時有意識地為其提供與同齡兒童一起游戲、玩耍和學習的機會，促其融入兒童間的正常交際活動；向家長強調其正向情緒對患兒心理的積極影響作用，教會其壓力緩解與情緒調適方式，通過家長見面會、白血病家長在線聯盟等方式幫助其尋找和利用情緒支持資源；社區志愿者在接受短期的心理護理培訓后，通過結對援助方式對患兒給予充分陪伴，并與患兒家長加強交流與溝通，協助其獲得情緒合理宣泄。

1.3 評價方法

1.3.1 護理效果的評價指標 選擇疾病自我管理效能和疾病自我護理能力做為本研究兩組患兒家長干預后護理效果的評價指標。(1)選擇自我效能量表中文版[6](美國Stanford大學研制)對兩組維持治療期患兒家長實施疾病自我管理效能的測評。含兩大維度(癥狀管理與疾病共性管理)自我效能的測評，總計評價條目6個，1～10分提示“毫無信心”至“十分有信心”，測評分值與該患兒家長疾病管理自我效能呈正比。(2)選擇自我護理能力測定量表[7]對兩組維持治療期患兒家長實施疾病自我護理能力的評價，總計評價4個維度，滿分值計172 分，評價分值與該患兒家長的自我護理能力呈正比。

1.3.2 生活質量的評價指標 選擇兒童生活質量普適性核心量表(PedsQLTM4.0)和兒童生活質量癌癥特異性量表(Peds QLTM3.0)做為兩組維持治療期患兒干預前后生活質量的測評工具，PedsQLTM4.0含4大測評維度23個測評條目，即生理功能(8條)與情感功能(5條 )、 社會功能(5條)與學校功能(5條 )；Peds QLTM3.0含8大測評維度27個測評條目，即疼痛(2條)與惡心(5條)、操作焦慮(3條)與治療焦慮(3條)、擔憂(3條)與認知(5條)、外貌評價(3條)與交流(3條)[8]。上述兩個量表所獲測評分值越高，提示該白血病患兒生活質量越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析和處理；計量資料的比較采用t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒家長干預后疾病自我管理效能和自我護理能力評分比較(表1)

表1 兩組患兒家長干預后疾病自我管理效能和自我護理能力評分比較(分，x±s)

2.2 兩組患兒干預后生活質量評分比較(表2)

表2 兩組患兒干預后生活質量評分比較(分，x±s)

3 討 論

急性白血病維持治療期患兒是處于特殊治療階段的兒童群體，該群體在家庭和學校中生活，但需長期繼續用藥并定期返院接受特殊治療和復查，治療階段的特殊性決定了其護理需求的特殊性，迫切需要強有力的專業性延續護理支持來幫助該類患兒家庭長期維持有效的治療與高水平的自護。本研究采用三特三化延續護理管理模式對急性白血病維持治療期兒童家庭實施干預，結果顯示，試驗組患兒家長干預后疾病自我管理效能和自我護理能力評分高于對照組，試驗組維持治療期患兒干預后生活質量評分高于對照組，干預效果較好。

3.1 采用三特三化延續護理管理模式對急性白血病維持治療期兒童家庭實施干預，有利于提高該類患兒的疾病管理自我效能和自我護理能力 對于兒童病例來說，年齡所致的認知、理解與自我管理等低水平現狀，使其疾病自我管理質量主要依賴于其家長的疾病管理信心和疾病管理水平。研究結果可以發現，試驗組患兒家長干預后的疾病自我管理效能和疾病自護能力評分明顯高于對照組，說明三特三化延續護理模式與常規延續護理模式相比較，具備著更為積極有效的自我效能和自護能力提升作用。三特三化延續護理管理模式要求護理人員將研究目光聚集于護理對象特定屬性的深入分析基礎之上，針對護理對象疾病特性、年齡層特性和病程治療特性來探討進一步的延續護理策略，由上述過程所確定的三化延續護理模式，干預人員的團隊化，在充分發揮不同團隊人員各自干預優勢的同時，還最大化地利用了團隊人員的協作化干預效應，干預方式的多元化，保證團隊人員能夠以與自身專業及崗位特點相適應的延續管理方式來實施干預，干預內容的全面化，使試驗組患兒家長有機會全面獲取維持治療期疾病管理知識與技能，除此之外，本研究還特別關注患兒及其家長在維持治療期心理與情感支持需求，在以專業人員提供心理調適指導的基礎上，還特別納入了社區志愿者的近距離陪伴，并以病友聯誼活動、家長見面會等方式為試驗組患兒家庭提供可靠的情感援助。在精準把握試驗組患兒家庭延續護理需求的基礎上，通過多層次人員以多元化方式實施全方位的知識、技能及心理干預，提高患兒家長疾病管理信心和疾病管理能力。

3.2 采用三特三化延續護理管理模式對急性白血病維持治療期兒童家庭實施干預，可提高該類患兒的生活質量 急性白血病患兒的治療效果處于逐年改善趨勢之中[9]，對于該類患兒來說，緩解病情及獲得長期生存機會已不是治療護理的唯一目標，提高其生活質量已日益成為醫護工作者們的關注重點和服務目標。結果顯示，試驗組患兒干預后的生活質量評分和癌癥特異性生活質量評分高于對照組，提示三特三化延續護理模式是一種有利于提高急性白血病維持治療期患兒生活質量的干預方式，具有推廣價值。

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[2] 曹小紅，楊紅梅，范 甜，等．急性白血病患兒醫院感染因素分析及護理對策[J]．當代護士，2015(4)：109-110．

[3] 張 萍，李 娟，周望梅．急性白血病患兒維持治療期的延續護理[J]．護理學報，2015，22(4)：44-46．

[4] 劉硯燕,樓建華,趙秀芳,等.兒童和青少年白血病患兒治療期生活質量現狀及其影響因素分析[J]．中華護理雜志,2013,48(10):910-913.

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(本文編輯 劉學英)

Application of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia

ZHANG Xuan,XU Jing,YE Tian-hui

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030)

Objective:To discuss the application effect of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia.Methods:Selected 80 child patients with leukemia receiving maintenance chemotherapy in our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into experimental group and control group at random, where conventional continued nursing was implemented for the child patients in the control group, and three-characteristic continued nursing management was implemented for the child patients in the experimental group; and child patients in the two groups were compared in difference of relevant indicators after receiving different continued management models.Results:After intervention, the scores of self-disease management and self-nursing capability of parents of child patients in the experimental group were higher than those of parents of child patients in the control group (P<0.05), the score of life quality of child patients in the experimental group was higher than that of child patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Intervention of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period with the three-characteristic continued nursing management model could significantly improve the self-disease management efficacy and self-disease nursing capabilities of parents of child patients with such disease and improve the life quality of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period.

Continuing nursing;Acute leukemia;Maintenance treatment period

430030 武漢市 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科

張璇:女，本科，護師

葉天惠

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.041