照顧者同步教育對(duì)提高血液透析患者液體攝入依從性的影響

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 陳少英 張 月 張淑清

照顧者同步教育對(duì)提高血液透析患者液體攝入依從性的影響

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 陳少英 張 月 張淑清

目的：探討照顧者同步教育對(duì)提高血液透析患者液體攝入依從性的影響。方法：采用便利抽樣法選取我院血液透析門(mén)診患者80例,將其等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組只對(duì)血液透析患者提供液體攝入依從性教育；觀察組對(duì)血液透析患者及其主要照顧者同步進(jìn)行液體攝入依從性教育。比較兩組患者干預(yù)6個(gè)月后的液體攝入依從性及主要照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)量。結(jié)果：干預(yù)6個(gè)月后觀察組各項(xiàng)液體攝入依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組主要照顧者的身體負(fù)荷、心理負(fù)荷、社會(huì)負(fù)荷、總負(fù)荷評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05),經(jīng)濟(jì)負(fù)荷兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：將血液透析患者的主要照顧者納入液體攝入量控制體系進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化管理，有助于提高血液透析患者液體攝入依從性，改善其護(hù)理結(jié)局。

照顧者；同步教育；血液透析；液體攝入依從性

血液透析是終末期腎臟疾病最有效的治療方法之一，可以幫助患者有效維持生命[1]。在透析期間患者必須嚴(yán)格控制液體攝入量，是患者最難遵守的治療方案之一。而液體攝入依從性差的患者往往會(huì)出現(xiàn)慢性容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致高血壓、左心室肥厚、認(rèn)知能力受損，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何提高血液透析患者液體攝入依從性一直都是業(yè)內(nèi)人士共同探討的問(wèn)題，邱翛然等[3]對(duì)140例持續(xù)性血液透析患者相關(guān)知識(shí)水平進(jìn)行調(diào)研，經(jīng)logistic回歸性分析法分析影響患者液體攝入量的因素，發(fā)現(xiàn)年齡、主要陪護(hù)人員、血液透析年限、希望水平方面影響液體攝入依從性。而年齡、血液透析年限均為非干預(yù)因素，因此在本次研究中我們基于心理學(xué)家Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變理論對(duì)血液透析患者及其主要照顧者進(jìn)行同步分階段觀念、行為干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取于我院血液透析中心就診行規(guī)律性血液透析且液體攝入依從性不高的患者80例，將其等分為觀察組和對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18～80歲，診斷為終末期腎臟病。(2)行規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上，每周透析2～3次，每次4 h。(3)患者日常主要照顧者為與其同住的父母、子女、配偶，且參與患者透析治療5次以上。(4)患者及家屬具有基礎(chǔ)的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾病。(2)患者或其主要照顧者有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。(3)預(yù)期3個(gè)月內(nèi)接受腎移植手術(shù)患者。觀察組中男21例，女19例；年齡25～80歲，平均(55.51±13.89)歲；透析時(shí)間3～150個(gè)月；殘余尿量(110±70.21)ml;觀察組主要照顧者資料：男5名，女35名；年齡42～63歲，平均(48.33±9.68)歲；文化程度：初中及以下12名，高中18名，大專及以上10名；與患者關(guān)系：配偶18名，父母12名，雇傭工人8名，其他2名；年均家庭收入5萬(wàn)以下2名，5～15萬(wàn)21名，15萬(wàn)及以上17名。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡28～79歲，平均(56.76±15.32)歲；透析時(shí)間為3～168個(gè)月；殘余尿量為(108±69.41)ml；對(duì)照組主要照顧者資料：男8名，女32名；年齡38～65歲，平均(45.32±10.51)歲；文化程度：初中及以下15名，高中13名，大專以上12名；與患者關(guān)系：配偶21名，父母8名，雇傭工人6名，其他5名；年均家庭收入5萬(wàn)以下5名，5～15萬(wàn)19名，15萬(wàn)及以上16名。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、殘余尿量、主要照顧者基本情況、家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者的病情、透析效果、家庭支持、遵醫(yī)理念、行為進(jìn)行基礎(chǔ)性評(píng)估。指導(dǎo)患者晨起定時(shí)、定秤、定血壓計(jì)測(cè)量體重及血壓并進(jìn)行記錄，告知其兩次透析之間體重最好不超過(guò)干體重的3%～5%。在透析治療期間利用多媒體、圖片、宣教手冊(cè)為患者提供用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理等共計(jì)6學(xué)時(shí)(每學(xué)時(shí)為50 min)的健康教育。在宣教過(guò)程中不強(qiáng)化主要照顧者的參與。

1.2.2 觀察組 基于心理學(xué)家Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變理論[4]，對(duì)透析患者及其主要照顧者在無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、持續(xù)期進(jìn)行分階段同步干預(yù)，來(lái)改變患者及其照顧者的認(rèn)知、行為。將主要照顧者納入液體攝入自控管理體系，強(qiáng)化透析患者的遵醫(yī)理念、督促透析患者的遵醫(yī)行為，以提高其液體攝入的依從性，從而改善其護(hù)理結(jié)局。(1)組建評(píng)估干預(yù)小組。由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)行為分階段轉(zhuǎn)變理論的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核及實(shí)施效果質(zhì)控；主管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的病因、治療經(jīng)過(guò)、透析史、家庭支持、主要照顧者的文化程度、家庭角色、社會(huì)角色、對(duì)患者的關(guān)心程度等進(jìn)行資料收集；專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)收集的資料進(jìn)行深度分析，并將分析結(jié)果在每日晨會(huì)上進(jìn)行3～5 min的匯報(bào)。每周周會(huì)主管護(hù)士將本周攝入液體依從性較差的患者進(jìn)行個(gè)案匯報(bào)，并進(jìn)行討論，制定新的干預(yù)措施。(2)分期標(biāo)準(zhǔn)界定。①無(wú)意圖期:患者或主要照顧者很難接受透析期間對(duì)液體的攝入量進(jìn)行控制，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員小題大做，或表面遵從而內(nèi)心排斥。患者或主要照顧者對(duì)醫(yī)護(hù)健康教育反饋是“透析期間因體重增加導(dǎo)致透析次數(shù)增加1～2次沒(méi)什么關(guān)系”、“進(jìn)食還要考慮它的含水量，太麻煩了”等。②意圖期：患者或主要照顧者愿意傾聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員的健康教育，并想借助網(wǎng)絡(luò)、媒體等對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證。會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員平日常用食物的水分含量及如何進(jìn)行等量替換。③準(zhǔn)備期：患者目標(biāo)明確、制定短期目標(biāo)，主要照顧者對(duì)患者的遵醫(yī)囑行為進(jìn)行有意識(shí)地監(jiān)控。表現(xiàn)為患者會(huì)將每日記錄的體重、血壓登記并交給護(hù)士進(jìn)行效果咨詢，主要照顧者會(huì)在與護(hù)士溝通的過(guò)程對(duì)患者的不遵醫(yī)囑行為進(jìn)行“控訴”。④行動(dòng)期：表現(xiàn)為患者或主要照顧者主動(dòng)參與控制攝入液體計(jì)劃中來(lái)，并對(duì)透析后的體重、血壓、心率等與攝入液體量進(jìn)行效果比較。主動(dòng)與患友或家屬進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。⑤持續(xù)期：此階段患者的行為已產(chǎn)生改變，但隨著時(shí)間的推移容易受到外界的影響，難以維持已形成的良好行為[5]。患者或主要照顧者行為表現(xiàn)為“今天過(guò)節(jié)，可以多喝點(diǎn)飲料，明天再控制”、“天氣太熱了，多吃兩塊西瓜沒(méi)事的”等行為，放松液體攝入自我控制及照顧者監(jiān)督效能。(3)分階段實(shí)施干預(yù)。①無(wú)意圖期、意圖期：該階段的干預(yù)重點(diǎn)是讓患者認(rèn)識(shí)到體質(zhì)量控制的重要性及不控制液體攝入量的嚴(yán)重后果，讓主要照顧者產(chǎn)生監(jiān)督行為動(dòng)機(jī)及愿望。利用患者透析治療的4 h，為患者及其照顧者提供30 min的視頻健康教育，30 min的食物等量交換演示說(shuō)明，15 min的體重、血壓、脈搏測(cè)量方法及記錄方法。對(duì)主要照顧者的認(rèn)知、能力、對(duì)患者的關(guān)心程度進(jìn)行評(píng)估，給予其能接受的教育方式,利用微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)社交為其提供社會(huì)支持。無(wú)意圖期干預(yù)時(shí)間為2周，每周2次，每次15～20 min；意圖期干預(yù)時(shí)間為1周，每周2次，每次20～30 min。②準(zhǔn)備期:該階段的干預(yù)重點(diǎn)是不斷強(qiáng)化遵醫(yī)囑理念及行為。與患者一起制定短期控制液體攝入計(jì)劃及目標(biāo)，將患者每日體重、血壓、脈搏與估算的每日液體攝入量在平面直角坐標(biāo)系中進(jìn)行繪圖直觀分析，以不斷強(qiáng)化其遵醫(yī)行為。促成因素是照顧者實(shí)現(xiàn)對(duì)患者有效監(jiān)督與照顧可利用的資源與技術(shù),包括政策、機(jī)構(gòu)提供的設(shè)施技術(shù)等[6]。干預(yù)過(guò)程中為主要照顧者發(fā)放控鹽勺、帶有刻度的飲水杯、基礎(chǔ)食物含水量圖卡、介紹腎愛(ài)網(wǎng)中食物含水量計(jì)算模塊，以簡(jiǎn)易、形象的方式給主要照顧者提供可利用的資源及技術(shù)。準(zhǔn)備期干預(yù)時(shí)間為2周，每周1次，每次20～30 min。③行動(dòng)期及持續(xù)期：該階段的干預(yù)重點(diǎn)是患者及主要照顧者更好的掌握有效控制液體攝入技巧，并按計(jì)劃持續(xù)性的實(shí)施。利用我院開(kāi)展的每2個(gè)月1次的“關(guān)愛(ài)腎寶寶”經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)，讓攝入液體依從性高的患者或其主要照顧者進(jìn)行分享，給予其他腎友支持、鼓勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者實(shí)施過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題給予分析、解答。通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話隨訪、微信交流等給予患者及其照顧者持續(xù)性的支持、鼓勵(lì)。行動(dòng)期及持續(xù)期干預(yù)時(shí)間各為8周，每周1次，每次15～30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 液體攝入依從性 干預(yù)6個(gè)月后采用張艷于2012年編制的終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表對(duì)兩組患者液體攝入依從性進(jìn)行調(diào)查。該量表包括4個(gè)分量表，23個(gè)項(xiàng)目，其中液體攝入依從性6個(gè)條目包括：每日計(jì)算飲水量、每日測(cè)量體質(zhì)量、嚴(yán)格控制每天液體攝入量、用有刻度的杯子飲水、聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員對(duì)于飲水的建議、透析當(dāng)天嚴(yán)格控制飲水量，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。該量表信度系數(shù)為0.877，重測(cè)信度為0.943[7]。

1.3.2 負(fù)荷評(píng)估 干預(yù)6個(gè)月后采用Zarit護(hù)理者負(fù)擔(dān)量表對(duì)兩組透析患者的主要照顧者負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行評(píng)估，該量表由Zarit等于1980年編制，包括慢性病長(zhǎng)期照顧者的心理負(fù)荷、身體負(fù)荷、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷和社會(huì)負(fù)荷4個(gè)維度，按照Likert 5級(jí)計(jì)分法從“從不”到“總是”依次計(jì)0～4分，總分0～88分，得分越高則負(fù)擔(dān)壓力越大[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者液體攝入依從性比較(表1)

表1 兩組患者液體攝入依從性比較(分，x±s)

2.2 兩組血液透析患者主要照顧者負(fù)荷情況比較(表2)

表2 兩組血液透析患者主要照顧者負(fù)荷情況比較(分，x±s)

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

3.1 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的照顧者同步教育能夠有效提高血液透析患者液體攝入依從性 根據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論可知人的行為變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)過(guò)程，在不同的階段每個(gè)行為的改變都采用不同的動(dòng)機(jī)和處理方法[9]。在以往的健康教育中我們只關(guān)注透析患者本人的健康教育，而忽略主要照顧者的督促、監(jiān)督作用，在本次研究中我們將主要照顧者納入液體攝入自控體系，對(duì)主要照顧者的理念、行為與血液透析患者進(jìn)行同步教育。在給主要照顧者提供分階段教育的基礎(chǔ)上，對(duì)其身體、心理、家庭角色、社會(huì)角色進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)隨訪、網(wǎng)絡(luò)社交提供社會(huì)支持，能夠減輕主要照顧者的身體負(fù)荷、心理負(fù)荷、社會(huì)負(fù)荷、總負(fù)荷，有助于其發(fā)揮持續(xù)的照顧、監(jiān)督作用，從而更為有效的提高血液透析患者液體攝入依從性，最終改善血液透析患者的護(hù)理結(jié)局。由表1可知觀察組各項(xiàng)液體攝入依從性均優(yōu)于對(duì)照組，分階段行為干預(yù)能夠有效把握患者及主要照顧者不同階段的行為特點(diǎn)，并能夠提供有針對(duì)性的教育。

3.2 行為分階段轉(zhuǎn)變理論的實(shí)施關(guān)鍵在于行為階段的界定 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的測(cè)量工具被不斷的開(kāi)發(fā)，但對(duì)于階段劃分研究沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，在概念上存在含糊、不明確的內(nèi)容，因此對(duì)被試所處變化階段的測(cè)量不盡人意，直接影響到干預(yù)結(jié)果[10]。在本次研究中我們查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者及照顧者的階段性語(yǔ)言、行為進(jìn)行了劃分界定，以便臨床護(hù)士能夠清晰的判別其所處的階段給予有的放矢的目標(biāo)教育。在研究中我們應(yīng)該注意血液透析患者及照顧者的行為因個(gè)人社會(huì)背景等因素會(huì)處于不同階段，因此我們?cè)谕浇逃耐瑫r(shí)要進(jìn)行分層教育，使患者及照顧者在一個(gè)干預(yù)階段保持同步。

3.3 家庭支持教育的展望 血液透析患者持續(xù)良好的遵醫(yī)行為是干預(yù)的最終目的。而血液透析患者良好遵醫(yī)行為開(kāi)始后的持續(xù)才是護(hù)理工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)。在本次干預(yù)中我們通過(guò)隨訪、網(wǎng)絡(luò)社交對(duì)良好行為的持續(xù)性進(jìn)行干預(yù)，但是我們發(fā)現(xiàn)患者家庭的支持才是良好行為持續(xù)性的保障。Pang等[11]研究指出社會(huì)、家庭支持度越高的患者，越能更好的控制液體攝入量。血液透析患者的飲食往往是家庭成員準(zhǔn)備的，全體家庭成員對(duì)透析期間患者液體攝入的認(rèn)知會(huì)對(duì)攝入液體依從性產(chǎn)生影響。家庭其他成員對(duì)主要照顧者身體、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)荷的分擔(dān)，有利于主要照顧者發(fā)揮持續(xù)的照顧、監(jiān)督作用。但目前我科室醫(yī)護(hù)資源緊張，無(wú)法開(kāi)展家庭支持教育，該問(wèn)題有待進(jìn)一步探討、研究。

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(本文編輯 曹素文)

523945 東莞市 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院血透室

劉蘭霞：女，本科，主管護(hù)師

2016-10-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.025