循證護(hù)理在預(yù)防早發(fā)型重度子癇前期患者不良妊娠結(jié)局中的應(yīng)用

謝小青

·護(hù)理論著·

循證護(hù)理在預(yù)防早發(fā)型重度子癇前期患者不良妊娠結(jié)局中的應(yīng)用

謝小青

目的：探討循證護(hù)理在預(yù)防早發(fā)型重度子癇前期患者不良妊娠中的作用，以期為其提供一種有效、合理的護(hù)理方法。方法：將2013年10月～2015年10月我院產(chǎn)科收治的60例早發(fā)型重度子癇前期患者隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，在征求孕婦和家屬同意后對符合期待治療條件的孕婦實(shí)施期待療法，對照組給予常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理。比較兩組早發(fā)型重度子癇前期患者在院期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒情況以及醫(yī)護(hù)滿意度等。結(jié)果：試驗(yàn)組焦慮發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，醫(yī)護(hù)滿意率雖有提高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組分娩孕周較對照組延長，且妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：循證護(hù)理不僅在一定程度上降低了患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者及其圍產(chǎn)兒的存活率，還有助于護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提升，同時(shí)改善醫(yī)患關(guān)系。

循證護(hù)理；早發(fā)型重度子癇前期；妊娠結(jié)局

子癇前期是妊娠期特有的疾病之一，有輕度、中度、重度3種類型。20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重度子癇前期患者有“三高”傾向：母親并發(fā)癥高、胎兒早產(chǎn)率高、新生兒死亡率高，這些情況嚴(yán)重威脅母兒健康[1]。尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者(孕周≤34周)發(fā)現(xiàn)時(shí)多伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，且此時(shí)胎兒尚未成熟，大大增加了母嬰不良結(jié)局的可能性[2]。如何在保證母親生存及生活質(zhì)量的前提下最大限度地降低早發(fā)型重度子癇前期胎兒死亡率一直是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員急需解決的問題之一。在進(jìn)行必要的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)測的同時(shí),采取循證護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，做到早識別、早診斷、早行動(dòng)，幫助醫(yī)師盡可能避免或延緩子癇及并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間，降低圍生兒死亡率及提高產(chǎn)婦生存率[3]。基于此原則對早發(fā)型重度子癇前期患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2015年10月我院產(chǎn)科收治的60例早發(fā)型重度子癇前期患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg、蛋白尿。(2)孕周≤34周。(3)開始出現(xiàn)以下癥狀之一：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、眼底改變、肝功能損害、低蛋白血癥、胎盤早剝、心力衰竭及溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期未進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。(2)其外婆、母親、姊妹具有該疾病的患者。(3)既往有妊娠高血壓疾病史。(4)入院時(shí)即具有緊急終止妊娠指征的患者。在評估孕婦病情且征得孕婦及家屬同意后對符合期待治療指征的孕婦實(shí)施期待治療。將60例患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組年齡23～38歲，平均(26.51±4.31)歲；孕28～34周，平均(31.50±2.20)周。試驗(yàn)組年齡22～36歲，平均(27.50±3.40)歲；孕29～34周，平均(32.00±1.80)周。兩組孕婦年齡、孕周、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 孕婦一旦確診為早發(fā)型重度子癇前期，立即住院治療。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，囑患者左側(cè)臥位休息，每日睡眠時(shí)間不少于10 h，保持病房安靜；24 h監(jiān)測患者生命體征、胎心、胎動(dòng)變化，定期給患者做B超檢查及胎心監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確了解母親及胎兒的基本狀況；謹(jǐn)遵醫(yī)囑及時(shí)給藥。試驗(yàn)組則實(shí)施循證護(hù)理：(1)入院后即組織科內(nèi)資深護(hù)士及其主管醫(yī)師成立循證小組，確立循證護(hù)理內(nèi)容：血壓的監(jiān)測及護(hù)理，以有效減少孕婦抽搐次數(shù)；各系統(tǒng)功能的監(jiān)測與護(hù)理，防止各器官相繼出現(xiàn)并發(fā)癥而致多功能衰竭。(2)查閱資料，尋找循證支持。循證小組根據(jù)母兒情況及循證護(hù)理內(nèi)容，確定檢索關(guān)鍵詞，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外檢索平臺上有關(guān)護(hù)理方面如何減少早發(fā)型重度子癇前期期待治療中不良妊娠結(jié)局發(fā)生文獻(xiàn)。(3)文獻(xiàn)分析及評價(jià)。根據(jù)母兒的實(shí)際情況，嚴(yán)格控制納入排除標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析文獻(xiàn)，最后確定真實(shí)可靠符合臨床的最佳證據(jù)。(4)應(yīng)用最佳證據(jù)。將最佳證據(jù)結(jié)合患者的實(shí)際情況制備完整的護(hù)理方案如下。

1.2.1 孕婦心理健康護(hù)理 孕期婦女在身體和心理上都承受了雙重的壓力，心理健康與否與子癇前期發(fā)生密切相關(guān)。特別是在產(chǎn)婦得知自己病情危重，卻對疾病的認(rèn)知匱乏時(shí)，更加容易出現(xiàn)過度恐懼與焦慮，提前誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，增加母兒不良妊娠結(jié)局的可能性。必要的心理干預(yù)可降低早發(fā)型重度子癇前期患者子癇發(fā)生率、在一定程度上可以避免母嬰受到損害[4-5]。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)向產(chǎn)婦詳細(xì)描述疾病相關(guān)知識及應(yīng)該自身關(guān)注的癥狀，耐心解釋其現(xiàn)在的病情及治療狀況，給予患者心理上的支持，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒，增加其對醫(yī)護(hù)人員的信心，并積極配合治療。另多與患者家屬進(jìn)行有效溝通，并取得患者家屬的支持與配合，讓家屬隨時(shí)注意患者的情緒變化并隨時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，同時(shí)營造愉悅的氛圍，使患者保持心情順暢，平安度過此階段。

1.2.2 孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理 早發(fā)型重度子癇前期患者任何一個(gè)器官的損傷都將產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果，同時(shí)也增加了胎死宮內(nèi)及新生兒死亡的概率，因此需要嚴(yán)格監(jiān)測每個(gè)器官的變化并及時(shí)處理。

1.2.2.1 心腦血管系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理。通過查閱相關(guān)資料得知早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦晝夜血壓變化的幅度與疾病的嚴(yán)重性存在相關(guān)性。正常妊娠24 h內(nèi)血壓波動(dòng)幅度最大的時(shí)間段在清晨，稱為“血壓晨峰”，且有研究表明“晨峰血壓”可加劇心腦血管的病變[5]。故維持血壓的穩(wěn)定是護(hù)理最基本的原則，也是期待治療得以繼續(xù)的重要步驟之一。(1)護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療，治療期間實(shí)施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓24 h動(dòng)態(tài)變化，并根據(jù)血壓變化情況及循證證據(jù)適時(shí)調(diào)整液泵速度，同時(shí)配備專人特別護(hù)理，應(yīng)用特別護(hù)理記錄單，每5～10 min記錄1次生命體征及自覺癥狀，定時(shí)詢問產(chǎn)婦是否有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，最后將以上信息及時(shí)反饋給其主診醫(yī)師，主診醫(yī)師對其病情進(jìn)行評估，作出下一步指示。(2)解除全身小動(dòng)脈痙攣，是控制和預(yù)防子癇發(fā)作的重要治療措施。硫酸鎂是目前運(yùn)用最有效、最廣泛的藥物，主張靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射，但每次用藥期間須定時(shí)檢查膝反射是否減弱或消失；呼吸≥16次/min；尿量≥25 ml/h或≥600 ml/日；硫酸鎂治療時(shí)需備鈣劑，一旦出現(xiàn)以上中毒反應(yīng)立即注射10%葡萄糖酸鈣10 ml，因鈣離子和鎂離子可競爭神經(jīng)細(xì)胞上的受體，從而阻斷鎂離子的作用。腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用，必要時(shí)監(jiān)測鎂離子濃度。

1.2.2.2 肝腎功能系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理。重度子癇前期產(chǎn)婦容易出現(xiàn)肝腎功能損害，護(hù)理人員應(yīng)該注意產(chǎn)婦顏面部、腹部、四肢等水腫的情況；每日要求產(chǎn)婦主動(dòng)測量體重，警惕過度體重增加；主動(dòng)詢問產(chǎn)婦飲食情況，以及時(shí)了解產(chǎn)婦目前狀況。對于一般腎功能損傷產(chǎn)婦不主張運(yùn)用利尿劑，僅在急性心力衰竭、肺水腫或潛在性肺水腫等嚴(yán)重情況時(shí)才考慮給予利尿治療。囑專人護(hù)理人員記錄24 h出入量，觀察患者留置導(dǎo)尿的尿量、顏色等情況。必要時(shí)定期進(jìn)行肝腎功能及電解質(zhì)檢查，警惕其是否出現(xiàn)低蛋白血癥等不良癥狀，對于出現(xiàn)潛在警示危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，縮短每次檢查的間隔，爭取在發(fā)生臨床表現(xiàn)之前積極配合醫(yī)師進(jìn)行早期干預(yù)。

1.2.2.3 血液系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理。妊娠期婦女血液濃縮，且處于高凝狀態(tài)，重度子癇前期產(chǎn)婦較正常妊娠更容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)功能障礙[6]。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦皮膚黏膜顏色及有無出血點(diǎn)，謹(jǐn)防HELLP綜合征發(fā)生。 HELLP綜合征患者易發(fā)生急性肺水腫、腎功能衰竭等，且容易造成血容量缺乏或者血液濃縮，故輸液輸血應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的速度，尤其是在運(yùn)用低分子右旋糖酐時(shí)，滴液速度快易發(fā)生急性左心功能衰竭，需加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)。特別是在應(yīng)用肝素時(shí)劑量要準(zhǔn)確，輸液速度要慢，并嚴(yán)密觀察患者凝血情況及血液學(xué)的變化。

1.2.2.4 孕婦子宮相關(guān)常見并發(fā)癥的監(jiān)測與護(hù)理。早發(fā)型重度子癇前期是胎盤早剝的首要發(fā)病誘因，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、彌漫性出血性休克等疾病的產(chǎn)生，嚴(yán)重威脅母兒的生命安全[7]。故應(yīng)該囑護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的生命體征、宮縮、陰道流血、胎心及羊水等情況，還應(yīng)定期測量宮高、腹圍，嚴(yán)密觀察胎心的變化以及胎心監(jiān)護(hù)的改變，同時(shí)護(hù)理人員需重視產(chǎn)婦的主訴，并將產(chǎn)婦情況及時(shí)反饋給主診醫(yī)師，幫助診斷，謹(jǐn)防胎盤早剝發(fā)生。早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦期待治療期間須用硫酸鎂等解痙藥，但其亦有抑制子宮收縮的作用，故產(chǎn)婦往往有產(chǎn)后子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后出血量多或是子宮復(fù)舊欠佳。 故在分娩后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)適當(dāng)增加巡視次數(shù)，注意觀察產(chǎn)婦的生命體征變化，定時(shí)按壓宮底，觀察產(chǎn)后陰道流血量、色、是否凝固等。(2)鼓勵(lì)產(chǎn)婦旱排尿，及時(shí)排空膀胱，協(xié)助產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出。(3)如病情允許，實(shí)行母嬰同室，母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的概率。

1.2.3 胎兒不良狀況護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況，觀察胎動(dòng)、胎心變化，如胎動(dòng)是否減少或消失、胎心率是否<120次/min。護(hù)理人員應(yīng)該每1.5 h監(jiān)測胎心1次，同時(shí)記錄胎心率和胎動(dòng)次數(shù)，如發(fā)現(xiàn)特殊立即進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并立即向主診醫(yī)師匯報(bào)并協(xié)助其處理。每日囑患者常規(guī)吸氧2次，每次30 min，可防止胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦分娩前后的焦慮發(fā)生情況、對此醫(yī)護(hù)人員的滿意、分娩孕周、妊娠并發(fā)癥(肝腎功能、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等)及圍產(chǎn)兒死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮及對醫(yī)護(hù)人員滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者焦慮及對醫(yī)護(hù)人員滿意情況比較 例(%)

2.2 兩組患者治療結(jié)局比較(表2，表3)

表2 兩組患者分娩孕周比較(周，x±s)

表3 兩組患者妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡情況比較 例(%)

3 討 論

目前中國重度子癇前期發(fā)病率為8.4%，其中早發(fā)型重度子癇前期約占妊娠期高血壓疾病的23%[8]。早發(fā)型重度子癇前期具有發(fā)病早、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，且在疾病的早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、大量蛋白尿等，嚴(yán)重時(shí)易出現(xiàn)各器官衰竭[9]。目前臨床治療方法以終止妊娠和保守治療為主，方案的選擇與產(chǎn)婦孕周及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；對于胎兒來說，其圍產(chǎn)結(jié)局與孕齡的相關(guān)性高于高血壓本身對其造成的影響，故孕齡是胎兒圍產(chǎn)結(jié)局直接相關(guān)的主要因素之一[10-11]。對于孕周>28周的產(chǎn)婦，在情況穩(wěn)定的情況下主張期待治療，采用降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、利尿、抗凝等治療方法，延長孕周，以促進(jìn)胎肺成熟，為終止妊娠適當(dāng)創(chuàng)造條件，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率[12]。在期待治療期間，醫(yī)護(hù)人員及產(chǎn)婦家屬細(xì)心護(hù)理與觀察患者的各項(xiàng)情況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，對減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率具有一定的意義，故對于早發(fā)型重度子癇前期患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視護(hù)理工作。

循證護(hù)理是近20年護(hù)理領(lǐng)域中興起的新觀點(diǎn)、新思維。與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理更加客觀、科學(xué)。具體來說，護(hù)理人員可通過更寬廣的平臺獲得更加全面、科學(xué)的證據(jù)支持，同時(shí)展現(xiàn)更多的理性思考，從事更多的循證研究或進(jìn)行更多的循證實(shí)踐活動(dòng)。研究表明，循證護(hù)理可提高護(hù)理人員專業(yè)水平，加快患者疾病恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾[13-14]。據(jù)分析，循證護(hù)理將成為我國未來護(hù)理行業(yè)發(fā)展的核心，特別是在一些嚴(yán)重疾病的護(hù)理方面占有重要的地位。

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育，其產(chǎn)婦焦慮發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理-通過查閱、篩選、最后確定可靠的護(hù)理方式在一定程度上使妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率低于對照組；分娩孕周長于對照組(P<0.05),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李鄉(xiāng)梅等[15]以36例早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦為研究對象，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)規(guī)范護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化護(hù)理評估、開展針對性心理護(hù)理、健康教育、用藥護(hù)理及密切觀察等在早發(fā)型重度子癇前期的作用，規(guī)范化護(hù)理在一定程度上可延長期待治療的時(shí)間、降低母體并發(fā)癥及新生兒死亡率，其與本研究某些部分結(jié)果一致。劉碧云等[16]學(xué)者對60例早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，對比于常規(guī)護(hù)理組，護(hù)理干預(yù)能減少胎盤早剝、子癇、低蛋白血癥、HELLP綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生,可提高早發(fā)型重度子癇前期患者的生存質(zhì)量及圍生兒的生命質(zhì)量，與本研究部分結(jié)果相符。而循證護(hù)理的最大益處在于多方位收集分析數(shù)據(jù)資料、多人共同理性分析，使護(hù)理方式更加完善，更有助于疾病的恢復(fù)。

綜上所述，隨著醫(yī)療的迅猛發(fā)展，人們對護(hù)理要求也越來越多，循證護(hù)理已經(jīng)成為一種趨勢。采用循證護(hù)理對早發(fā)型重度子癇前期患者進(jìn)行護(hù)理不僅可以有效緩解患者的緊張情緒,還可以改善妊娠結(jié)局-降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，延長胎兒孕周，降低圍產(chǎn)兒死亡率但其還缺乏系統(tǒng)性，仍須我們進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯 陳景景)

Application of evidence-based nursing in prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia

XIE Xiao-qing

(Guicheng Hospital of Nanhai District,Foshan 528200)

Objective:To discuss the effect of evidence-based nursing in the prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia, so as to provide an effective and reasonable nursing method.Methods:Equally divided 60 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted in obstetrical department of our hospital from October 2013 to October 2015 into experimental group and control group, and upon consent of the pregnant women and family members, expectant therapy was given to the pregnant women meeting the expectant therapy condition, conventional nursing was given to the patients in the control group, and evidence-based nursing was given to the patients in the experimental group on the basis of the control group. Patients with early onset severe pre-eclampsia in the two groups were compared in incidence rate of severe complications during hospitalization, perinatal infant conditions and satisfaction of medical and nursing personnel etc.Results:The anxiety incidence rate of patients in the experimental group was lower than that of patients in the control group (P<0.05), although the satisfaction of medical and nursing personnel was improved, the difference was not statistically significant (P>0.05); the delivery pregnancy week of patients in the experimental group was extended compared with that of patients in the experimental group, and the pregnancy complications and perinatal infant death rate in the experimental group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:The evidence-based nursing did not only reduce the incidence rate of severe complications of the patients, improve the survival rate of the patients and perinatal infants, but was also helpful to improve the nursing business, while improving the doctor-nurse relationship.

Evidence-based nursing;Early onset severe pre-eclampsia;Pregnancy outcomes

528200 佛山市 佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)前區(qū)

謝小青：女，本科，主管護(hù)師

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.001