預(yù)防維持性血液透析自體內(nèi)瘺血栓形成的護(hù)理措施

沈偉玲　林志瑜　吳麗婷

【摘要】 目的：分析護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防維持性血液透析自體內(nèi)瘺血栓形成的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年6月-2015年6月共接治的55例透析患者，制定針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。另選取2014年之前在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行透析但并未進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的55例患者設(shè)為對(duì)照，觀察兩組患者的臨床指標(biāo)以及血栓發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的內(nèi)瘺血栓發(fā)生率7.27%，明顯低于對(duì)照組的21.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)能夠有效的降低血栓發(fā)生率，具有很好的臨床效果，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 內(nèi)瘺血栓； 護(hù)理干預(yù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.037 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）09-0067-03

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭透析患者的生命線，具有安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。其對(duì)于腎衰竭患者有著極其重要的作用，美國(guó)的腎臟患者生存質(zhì)量指南（KDOQI）也明確表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的首選通路[1]。血栓是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)25%左右，所以如何延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，預(yù)防血栓的形成是當(dāng)下臨床治療的主要問(wèn)題[2]。本文通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院110例透析患者進(jìn)行分析，以期改善該問(wèn)題，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年6月-2015年6月共接治的55例透析患者，設(shè)置為觀察組并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。其中男32例，女23例，年齡41～75歲，平均（55.2±5.5）歲，其中糖尿病腎病尿毒癥26例，原發(fā)性腎小球腎炎末期14例，高血壓腎病15例。另隨機(jī)抽取2014年之前來(lái)筆者所在醫(yī)院進(jìn)行透析患者報(bào)告55例，這些患者均未實(shí)施護(hù)理干預(yù)，設(shè)置為對(duì)照組。其中男31例，女24例，年齡40～76歲，平均（54.2±5.2）歲，其中糖尿病腎病尿毒癥24例，原發(fā)性腎小球腎炎末期17例，高血壓腎病14例。兩組患者均未進(jìn)行過(guò)腎移植且為首次造瘺，且兩組患者年齡、性別、透析時(shí)間及護(hù)理干預(yù)前、糖尿病、C反應(yīng)蛋白、血漿纖維蛋白、血清白蛋白等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 筆者所在醫(yī)院手術(shù)方式均采用非慣用手頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合；通常內(nèi)瘺的使用時(shí)間為術(shù)后的1～2個(gè)月，排除一些自身血管條件較差以及手術(shù)不理想者。造瘺的成功標(biāo)準(zhǔn)為：能觸及震顫和聞及血管雜音，穿刺血流量大于200～250 ml/min。每周透析2～3次，每次4～5 h。血栓形成標(biāo)準(zhǔn)：穿刺血流量小于180 ml/min經(jīng)彩色多普勒檢查診斷為血栓形成者[3]。

1.2.2 透析方法 兩組患者每周進(jìn)行2～3次的透析，每次透析實(shí)踐均在4～5 h。血流量為每分鐘200～250 ml左右。碳酸鹽透析液，流量500 ml/min。透析機(jī)費(fèi)森尤斯4008B、費(fèi)森尤斯4008S。普通肝素或者低分子肝素常規(guī)抗凝。穿刺及穿刺后包扎方法均按常規(guī)方法操作[4]。

1.2.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，主要包括對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，透析過(guò)程中密切觀察患者生命體征。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，方法如下。

透析護(hù)理干預(yù)主要分為三個(gè)部分，首先透析前，在透析前，護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行穿刺，這時(shí)護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的觀察評(píng)估，看其是否出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、滲血等現(xiàn)象，摸清血管走向，震顫強(qiáng)度，聽(tīng)雜音大小，音調(diào)。積極地與患者進(jìn)行溝通，如聞及異常尖嘯聲，可能提示內(nèi)瘺血管狹窄，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)一切確定完畢后再對(duì)其進(jìn)行穿刺。盡量使用“扣眼法”和“繩梯法”。其次就是透析過(guò)程的護(hù)理，其主要分為三個(gè)方面，（1）心理護(hù)理：透析患者往往心理壓力較大，心情較差且伴隨著抑郁、焦慮等情緒，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員就需要及時(shí)地了解患者的實(shí)際情況，并與其進(jìn)行溝通，將透析和造瘺的注意事項(xiàng)以及目的告知患者，讓患者減輕心理負(fù)擔(dān)，增加對(duì)醫(yī)生的信任程度，積極地配合醫(yī)生進(jìn)行治療。（2）內(nèi)瘺護(hù)理：當(dāng)造瘺成功后，要引導(dǎo)患者進(jìn)行手臂運(yùn)動(dòng)，但不要操之過(guò)急，在內(nèi)瘺沒(méi)有成熟前，不能讓患者用內(nèi)瘺手臂進(jìn)行體力勞動(dòng)，防治出現(xiàn)血管狹窄的現(xiàn)象。同時(shí)還要告知患者要加強(qiáng)內(nèi)瘺手臂的保暖措施，盡量少使用造瘺側(cè)進(jìn)行體力勞動(dòng)。也要禁止患者通過(guò)造瘺手臂進(jìn)行血壓的測(cè)量和輸液等情況。而且還要告知患者一些相應(yīng)的注意事項(xiàng)，防止血管出現(xiàn)滲血、淤血的情況。要讓患者時(shí)刻保證血容量的平衡，在血液透析過(guò)程后1/3的時(shí)間內(nèi)，不要超濾過(guò)度，如果出現(xiàn)超濾過(guò)度就會(huì)使血容量減少，進(jìn)而使得周?chē)萘垦艹霈F(xiàn)收縮情況，吻合口出現(xiàn)栓塞，要及時(shí)補(bǔ)充血容量，提高血壓，防治低血壓情況發(fā)生。最后就是透析后的護(hù)理，其主要就是對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，要定期的對(duì)患者的透析時(shí)間、血流量、心率以及血壓等生命體征指標(biāo)進(jìn)行記錄分析，同時(shí)還要囑咐患者在觀察休息室休息30～60 min。在透析結(jié)束后要采用定點(diǎn)壓迫的方式，以針尖離開(kāi)皮膚瞬間予以按壓，逐一力度，拔針?biāo)查g按壓力度要大，5～15 s逐漸減壓，以不出血又能觸及震顫為宜，如力度太大可能出現(xiàn)血栓形成，盡可能促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染情況出現(xiàn)。

1.3 危險(xiǎn)因素判定依據(jù)

本次研究危險(xiǎn)因素判定依據(jù)采用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)整理，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)家進(jìn)行核實(shí)。危險(xiǎn)因素為下述幾種：（1）糖尿病；（2）C反應(yīng)蛋白增高；（3）血漿纖維蛋白增加；（4）血清白蛋白降低。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的血栓發(fā)生率進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)后，觀察組的內(nèi)瘺血栓發(fā)生率7.27%，明顯低于對(duì)照組的21.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用是為了有效地維持血液透析患者的生存，其是透析患者的生存通道。由于其安全性以及可行性較高，而且手術(shù)簡(jiǎn)單方便，也使其成為了當(dāng)下臨床治療腎臟透析的重要方式[5]。但是內(nèi)瘺血管狹窄以及血栓的形成對(duì)這一通道帶來(lái)了極大的阻礙。特別是一些患有高危因素的患者，其內(nèi)瘺狹窄和血栓形成的發(fā)生率更高。因此對(duì)高危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行有效的分析，做好預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，只有這樣才能夠在減輕患者痛苦的基礎(chǔ)上，節(jié)約醫(yī)療資源與費(fèi)用，盡可能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療[6]。

上述分析中能夠看出，高危險(xiǎn)因素主要分為下述幾種，首先就是糖尿病患者，對(duì)這類(lèi)患者要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，通過(guò)降糖藥物和胰島素的注射，控制患者的血糖水平，盡可能保障患者的血糖不會(huì)影響血管產(chǎn)生病變。同時(shí)對(duì)于糖尿病患者，護(hù)理人員要積極與其進(jìn)行溝通，了解其血糖不穩(wěn)定的原因，如果是藥物方面劑量不足，可以適當(dāng)合理地增加藥物的供給，如果是患者心理方面因素，就需要護(hù)理人員及家屬及時(shí)與其溝通，提高患者的自信心，讓患者積極地抵抗病魔[7]。其次就是CRP、FIB增高以及Alb降低，對(duì)于這些患者，一旦確定指標(biāo)出現(xiàn)異常，要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，合理地使用藥物盡可能地維持患者的CRP、FIB以及Alb在正常的范圍。同時(shí)還要讓患者及家屬明確治療的根本目的和意義，讓患者及家屬理解信任，積極地與醫(yī)護(hù)人員配合治療，讓其明確只有這樣才能保障患者的健康[8]。

本次結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后的內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。也就是說(shuō)通過(guò)護(hù)理干預(yù)能夠有效的降低內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率，提高患者的治療效果。

綜上所述，通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析能夠看出，護(hù)理干預(yù)能夠有效降低透析患者血栓發(fā)生率，具有很好的臨床效果。

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（收稿日期：2016-11-27）