按病種付費標準的測算方法探索
——以急性單純性闌尾炎付費標準測算為例

曾喬林 袁一菡 曾子芮

（1四川省人力資源和社會保障廳 成都 610041；2四川省醫療衛生服務指導中心 成都 610041；3四川農業大學 成都 611130）

按病種付費標準的測算方法探索
——以急性單純性闌尾炎付費標準測算為例

曾喬林1袁一菡2曾子芮3

（1四川省人力資源和社會保障廳 成都 610041；2四川省醫療衛生服務指導中心 成都 610041；3四川農業大學 成都 611130）

制定醫療保險支付標準來引導醫療服務價格的形成機制，是當前人們關注的一個重點和熱點問題。本文以急性單純性闌尾炎在二級乙等醫院行闌尾切除術為例，遵循維護醫患雙方合法利益和合理利用醫療資源的原則，結合衛生行政主管部門制定的臨床路徑（2009版）和眉山市物價局制定的醫療服務價格收費標準，測算出比較科學的急性單純性闌尾炎的醫療費用標準和醫保支付標準。

醫療保險；病種；付費標準；測算

醫保付費改革的著力點在哪里？筆者認為，應該對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種全面實行支付制度改革；強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，減少按項目付費。其中，住院按病種付費是醫保支付制度改革的關鍵和難點。

1 按病種付費的概念

按病種付費是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額支付標準。此付費標準是某種疾病的患者從入院到最終達到臨床治愈標準出院，整個治療過程所發生的就醫費用,包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護理、手術、醫療材料、用藥等費用。這個標準應該是接近合情、合理、合法的醫療成本消耗。按病種付費的特點是醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。患者在醫院無論花費多少，都將按照“付費標準”來付費，超出部分由醫院自行承擔，如果患者的醫療費用低于定價，也不存在退費的情況。因此，確定單病種付費標準就成為按病種付費方式改革的關鍵。有些地區是以當地醫院前三年的單病種平均費用為標準來結算，這一測算方式對醫療行為規范的醫院和嚴格按物價標準收費的醫院有失公平，科學核算單病種付費標準應該依賴臨床路徑。

表1 急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

2 臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。其核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確定患者在正確的時間、正確的地點、得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。其內容包括住院流程和表單。實施臨床路徑可以規范醫療服務行為，提高醫療質量，保證醫療安全，控制醫療成本，減少資源浪費，獲得最佳服務。

表2 急性單純性闌尾炎費用清單（單位：次、元）

3 醫療費用測算方法

本文以急性單純性闌尾炎為例進行分析測算（同理，其他單純性疾病在測算醫療費用時，也可參照此方法進行測算）。

3.1 急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）

3.1.1 急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程

（1）適用對象

第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9），行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）。

（2）診斷依據

病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）。

體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗。

實驗室檢查：血常規、尿常規，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶。

輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成。

鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。

（3）選擇治療方案

診斷明確者，建議手術治療。對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情。如不同意手術，應充分告知風險，予以加強抗炎保守治療。對于有明確手術禁忌癥者，給予抗炎保守治療。

（4）標準住院日為≤7天。

（5）進入路徑標準

第一診斷符合ICD10：K35.1/ K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；有手術適應癥，無手術禁忌癥；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。

（6）術前檢查項目

術前必須做的檢查項目：血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒等）、心電圖。

根據病情需要而定的檢查項目：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

（7）預防性抗菌藥物選擇與使用時機

按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥；預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時；如手術時間超過4小時，加用1次； 無特殊情況，術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。

（8）手術日為住院當天

麻醉方式：連續硬膜外麻醉或聯合麻醉。手術方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術后標本送病理檢查。實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。

（9）術后住院恢復≤7天

術后回病房平臥6小時，繼續補液抗炎治療。術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食。術后2－3天切口換藥。如發現切口感染，及時進行局部處理。術后復查血常規。

（10）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）

患者一般情況良好，恢復正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆線）。

3.1.2 急性單純性闌尾炎臨床路徑表單（見表1）

3.2 急性單純性闌尾炎費用清單

根據衛生部制定的臨床路徑（2009版），結合四川省眉山市物價局制定的醫療服務收費價格，測算出急性單純性闌尾炎醫療費用（見表2）。

測算標準：醫療服務收費價格以眉山市二級乙等醫院為標準，抗生素選用比較高端的第三代頭孢，藥品價格按四川省非基層醫療機構藥品采購、配送、監督平臺上同類藥品最高零售價測算。這樣，給醫院還留有一定的利潤空間。

由此可見，在二級乙等醫院住院的急性單純性闌尾炎患者，醫療費用最高為2751.77元。如果減去依病情而定需要做的檢查431.5元、多用1天抗生素77.2元后的醫療費用2243.07元。所以，在二級乙等醫院住院的急性單純性闌尾炎患者醫療費用在2243.07元至2751.77元之間。

4付費標準的確定

付費標準是醫療保險經辦機構、醫院和參保人員共同關注的焦點。合理的支付標準應當是既能保證患者獲得基本的醫療保障，又能使醫院獲得合理的利潤，使醫院得到發展，并有效減少和杜絕浪費，合理利用醫療衛生資源，提高效益和保障水平，實現三方共贏。

根據“以收定支、收支平衡”的醫保基金支付管理原則，按照各地的補償比例，就可以制定出相應的支付標準。醫保經辦機構在與醫院結算醫療費用時可以采取以下兩種辦法：一是在測算出的病種醫療費用基礎上，按參保人員報銷比例由醫保經辦機構和參保人員分別支付。與報銷政策一致，相對比較公平。二是在測算出的病種醫療費用基礎上，確定一個醫保支付絕對額和個人支付絕對額，無論年齡大小，凡是患按單病種付費疾病的患者，住院都按這個金額由醫保經辦機構和參保人員分別支付。結算簡單，但與報銷政策不一致，沒有體現對老年人的照顧，相對不是很公平。

[1]衛生部.衛生部辦公廳關于印發8個病種臨床路徑的通知[EB/OL]. 2009.1-5. http://www. moh.gov.cn/hlftiweb/search.jsp

[2]眉山市物價局.眉山醫療服務價格[Z]. 2012.

[3]四川省衛生廳.四川省基本藥物集中采購服務中心[EB/OL].2011.http://fjc. scbid.gov.cn/ index.aspx.

（責任編輯：王瓊洋）

Explore a Way to Determine the Payment Standard for Diagnose Related Group—Using Acute Simple Appendicitis Payment Standard as an Example

Zeng Qiaolin1, Yuan Yihan2, Zeng Zirui3
(1Sichuan Provincial Human Resources and Social Security Department, Chengdu, 610041,2Health Service Guidance Center of Sichuan Province, Chengdu, 610041,3Sichuan Agricultural University, Chengdu, 611130)

Establishing health insurance payment standard to guide medical service price forming mechanism is a current concern and hot topic. Using acute simple appendicitis surgery operated in the secondary grade B hospital as an example, based on the principles of protecting the legal interest of both doctors and patients and the principle of rational use of medical resource, combined with the clinical pathway(2009 edition) issued by health authority and the price standard defi ned by Meishan Bureau of Price, a scientifi c medical service and medical insurance payment standard for acute simple appendicitis were calculated.

medical insurance, type of disease, payment standard, calculation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.012

2016-7-4

曾喬林，四川省人力資源和社會保障廳高級經濟師，主要研究方向：醫療保險，醫藥衛生體制改革。