嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考

洪 韜

（浙江省人力資源和社會保障科學研究院 杭州 310012）

嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考

洪 韜

（浙江省人力資源和社會保障科學研究院 杭州 310012）

從城鄉居民基本醫療保險制度的規律和特征來說，整合醫療保障制度需要經過參保人群的制度覆蓋、保障內容的覆蓋以及保障水平的提高這三個階段。由于城鄉居民的醫療行為受到經濟和社會因素的影響,迫切需要城鄉醫療保障制度在籌資、管理、支付等環節上的統籌銜接。各個地區的經濟條件是實現制度整合的基礎,各個群體的受益狀況是實現制度整合的保證。本文從公共政策整合的視角評述嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的發展歷程，探索醫保制度整合面臨的約束條件，為其他地區加快整合城鄉居民醫保公共政策提供合理有效的建議和對策。

城鄉居民基本醫療保險；整合；公共政策；嘉興市

在2016年8月召開的全國衛生與健康大會上，習總書記提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。”長期以來，“看病難，看病貴”是我國的一大民生問題，而農民的“因病致貧，因病返貧”問題更加嚴重。阿瑪蒂亞·森（1998）提出：農村居民的貧困現象，不單純是一種供給的不足，更多的是權利的缺失，反貧困不單單要提高農民的收入和資產，更要改變權利配置格局中的城市偏向，賦予農民更多的人生發展權利。城鄉居民基本醫療保險制度是保障人民健康權的基礎，它對于增強社會的公平性、正義性，增進全體人民福祉具有重要意義，對于全面建成小康社會具有重大的戰略意義。整合城鄉居民基本醫保制度是貫徹落實黨的十六屆三中全會提出的“五個統籌”的必然要求，也是實現“四個全面”戰略布局的重要舉措，更是全面建設小康社會、構建社會主義和諧社會的重要任務。

1 制度整合的基礎分析

嘉興市是長三角重要城市之一，城鄉發展水平較為均衡，下轄南湖、秀洲兩區，平湖、海寧、桐鄉三個縣級市和嘉善、海鹽兩個縣。浙江從1992年開始探索“省管縣”改革路徑至今，已開啟五輪“強縣擴權”的措施，推動了浙江縣域經濟快速發展：2001-2005年全國百強縣排行榜上，浙江連續五年上榜數呈增長態勢，分別為22、26、26、30、30個。在2001-2006年間，嘉興市所有縣市全部入圍全國百強縣名單。

嘉興市農村居民人均純收入連續多年高居浙江省第一名，近十幾年來整體的城鄉居民收入比低于浙江省平均水平，其中2014年該數值達1.59，非常接近國際上發達國家城鄉居民收入差距比例（1.5∶1）的標準。綜上所述，嘉興市開展制度整合具有堅實的基礎和良好的條件。

2 制度發展的歷程

2003年，浙江省開始新農合的試點工作，也是全國首批試點的四省份之一（浙江省、山東省、吉林省、湖北省），首批試點縣（市、區）有27個，其中嘉興市成為全國唯一的所有縣（市、區）均列為試點縣的地級市。

2003年，嘉興市出臺《關于印發建立和完善市本級城鄉居民合作醫療保險制度意見的通知》，建立覆蓋全體居民的“城鄉居民合作醫療保險制度”，規定除本地農民外，將本地戶籍中無醫療保障的城鎮居民及其子女也納入參保對象，當年參保人數為215.51萬人，參保率達到85.43%，高于文件規定的80%。2004年出臺《關于進一步完善嘉興市城鄉居民合作醫療保險制度的意見》(嘉政發〔2004〕46號)，將在本地就學或就業并辦理暫住證的非本地戶籍的中小學生和農村企業職工也納入合作醫療保險，奠定了醫保城鄉統籌框架，統一籌資和保障水平，在當時是全國先進的做法。到2012年，農民、居民參保率分別為99.14%、98.89%，基本實現“全民醫保”的覆蓋目標。

3 制度完善的過程

3.1 制度保障范圍維度

嘉興市不斷擴大保障范圍和規范管理制度，從2007年實行“五個統一”逐步發展到2012年實現“十二個統一”；2011年在貫徹《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》（衛農衛發〔2010〕53號）文件基礎上，增加了提高參保兒童白血病、先天性心臟病醫療保障的內容。

3.2 制度的籌資維度

針對籌資水平沒有合理的確定機制，在統籌財政支出、支付能力的前提下，2006年出臺了《關于進一步完善城鄉居民合作醫療保險工作的意見》(嘉政發〔2006〕65號)，規定2007到2010年，每年政府投入和個人出資比上一年增長20%，提高醫療保險制度的保障水平和穩定性。此后幾年，財政補貼占比穩定在60%，2015、2016年進一步提升，分別達到64.63%和68%。

3.3 制度的保障水平維度

住院補償封頂線的標準也在逐年穩步提升：2004-2007年達到4萬元，2007-2009年提高到7萬元，2010年突破10萬元。2013年出臺的《關于印發嘉興市城鄉居民基本醫療保險暫行規定的通知》(嘉政發〔2013〕93號)中提出，自2014年起住院補償封頂線按上一年全市農村居民人均純收入的6倍確定（見表1）。

4 制度的最終整合

2013年9月，嘉興市出臺《關于印發嘉興市城鄉居民合作醫療保險和職工基本醫療保險整合工作實施方案的通知》(嘉政辦發〔2013〕125號)，規定按照“先機構整合、后制度優化”的次序進行醫療保障制度的整合推進，將原先由衛生部門管理的城鄉居民合作醫療保險管理職能移交至人社部門，實現了“五個統一”，即統一管理、制度框架、信息管理、市民卡和藥品目錄。同年12月出臺的《關于印發嘉興市城鄉居民基本醫療保險暫行規定的通知》(嘉政發〔2013〕93號)，將原先的“城鄉居民合作醫療保險”正式更名為“城鄉居民基本醫療保險”。2014年1月4日嘉興市本級完成信息系統整合，實現刷卡結算進入“一卡通”時代。各個市縣均于9月30日前完成職能轉移銜接工作。至此，嘉興市制度整合提前國家出臺頂層設計制度兩年實現。

表1 2003-2016年嘉興市（本級）城鄉居民合作醫療保險籌資、待遇情況

5 思考和建議

5.1 一以貫之地堅持基本醫療保險的理念

要明確城鄉居民基本醫療保險制度的基礎屬性是保障基本的社會保險制度，必須強調參保者權利和義務相對等和統一的原則，不能陷入政府大包大攬的“福利陷阱”惡性循環當中去，要使城鄉居民醫療保險制度從“人人享有”向“人人公平享有”轉變，要堅決杜絕“保險福利化”傾向，確保制度的可持續性。

5.2 建立與社會經濟發展相適應的醫保籌資機制

作為一項社會保險制度，城鄉居民基本醫療保險制度的籌資機制在很大程度上要受到社會經濟發展速度、公共財政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。在未來一段時期內，我國將處于經濟增速逐漸趨緩的“新常態”階段，加上人口老齡化的趨勢逐漸加速，切不可按照以往經驗類推，盲目提高醫保待遇水平，始終保證制度的可持續性是制定和出臺政策的首要考慮因素。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》中提到：要健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制。因此，建議在“十三五”期間要確保籌資增長率、報銷水平等指標和社會經濟發展相適應，提升醫療保險制度的可持續性，來對沖人口老齡化、經濟增速放緩等因素帶來的“社會系統性風險”。

5.3 科學合理確定個人籌資和政府財政補助之間的關系

城鄉居民基本醫療保險制度可持續性的前提基礎是個人繳費和財政補助合理的分擔籌資額度。通過對嘉興市歷年城鄉居民基本醫療保險制度有關數據的梳理和分析，可以看出：在建制之初的幾年內，政府財政補助和個人繳費的比例大致相當，但是近兩年，政府財政籌資增速卻快于個人籌資，政府籌資比重逐年提高。財政用于民生領域的增長并不等于“撒錢”，一味加大公共財政的補助力度，不僅不能夠體現個人籌資在醫保籌資機制中的責任分擔，而且會增加參保者對于醫保制度的過分依賴，忽視個人風險防范的意識，不利于制度的有序平穩運行，也違背社會保險制度的初衷和本意。

5.4 要進一步科學合理地界定不同群體之間的負擔和標準

城鄉居民醫療保險制度本身并沒有針對不同收入的社會群體進行負擔的劃分和支出標準的設置，這往往會導致收入較高群體的支付不受限制，從而該群體往往會實現所謂的“過度醫療”，形成“窮人”補貼“富人”的怪現象；同時，真正需要醫療保障的低收入群體在發生重特大疾病這種災難性衛生支出的時候，由于支付能力不足導致無法得到醫療保險制度的保障，從而使社會保險制度的“兜底”作用無法發揮和體現，沒有讓最需要受到醫保制度保障的群體享受到醫保支出的效應，這也是需要進一步思考和改進之處。

[1]阿瑪蒂亞·森（王宇譯）.貧困與饑荒：論權利與剝奪[M].北京：商務印書館，2001.

[2]The Word Bank.Word Development Report 2005.Washington D.C.: The Word Bank and Oxford University Press.

[3]仇雨臨，翟紹果.城鄉居民醫療保障體系的二元三維態勢和統籌發展思路[J].河南社會科學，2009(6):76-80.

[4]石宏偉，沈思思.統籌我國城鄉居民醫療保險制度的對策研究[J].湖北農業科學，2011(12):2589-2592.

[5]何文炯，楊一心，劉曉婷.整合城鄉居民醫保制度貴在順勢而為[J].中國醫療保險，2019(9):32-34.

[6]劉星，鄧揚敏，何勇.政策科學視角下市管縣體制改革分析—以浙江省為例[J].江漢大學學報(社會科學版)，2012(2):27-32.

[7]沈勤.浙江省嘉興市新農合與城鎮居民醫保整合的探索與實踐[J].中國衛生政策研究，2013(2):14-18.

The Comments and Consideration on Integrating Urban and Rural Residents Medical Insurance in Jiaxing

Hong Tao
(Zhejiang Human Resource and Social Security Research Institute, Hangzhou, 310012)

Based on the patterns and features of Urban and Rural Residents Medical Insurance, integrating the system should experience three stages, i.e., all people covered, the insurance contents covered, and the insurance level increased. Because the residents’ medical behavior were influenced by economical and social factors, the integrated system need to be connected in funding raising, management, and payment. The economic status is the foundation in the integration of Urban and Rural Residents Medical Insurance, and the benefi t situations of different groups are the guarantee for the integration. This paper analyzes the integration process of Urban and Rural Residents Medical Insurance in Jiaxing from the perspective of integrating public policy, and explorse the constraints in the integration, to provide some reasonable and effective references for the integration of medical insurance in other areas.

Urban and Rural Residents Medical Insurance, integration, public policy, Jiaxing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-27-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.006

2016-12-30

洪韜，浙江省人力資源和社會保障科學研究院助理研究員，主要研究方向：醫療保險、衛生經濟學、公共衛生管理。