促進全民健康關鍵在于發揮醫保基本功能

□文/朱俊生

促進全民健康關鍵在于發揮醫保基本功能

□文/朱俊生

朱俊生國務院發展研究中心教授、博士生導師

從保險的基本原理看，體檢費用不宜納入醫療保險報銷的范圍。原因在于：

不是所有的疾病風險都適合通過保險機制轉嫁，最適合保險轉嫁的風險通常具有發生概率低、損失程度高的特征。

保險機制的優勢在于通過互助共濟，為“發生概率低、損失程度大”的風險提供保障。而體檢費用幾乎屬于每年必然性的支出、且對參保人的財務壓力不大，參保人通常對此會有較為明確的預期，自行承擔反而更具有效率。

之所以有將體檢費用納入醫保的討論，是希望醫保能夠服務“健康中國”戰略，促進預防保健，提升參保人的健康水平。

根據世界衛生組織的研究，醫療是影響健康的重要因素。醫療保險可以促進醫療服務的可得性，從而有助于提升健康水平。醫療保險的基本功能是資金籌集、風險集合與服務購買，即要通過保險機制籌資，為發生大額醫療費用支出的社會成員提供財務保障，并通過購買機制控制醫療費用，促進醫療服務質量的提升。醫療保險服務于“健康中國”戰略，關鍵在于更好地發揮醫療保險的上述基本功能。

首先，要建立針對參保人員的止損機制。

即要遵循風險集合與分散的保險原理，有效分散大額醫療費用支出的風險。目前醫療保險實行共付機制以及封頂線，雖然可以實現責任分擔與防范過度使用醫療服務等道德風險，但由于止損機制缺失，參保人發生大額醫療費用仍然難以得到有效保障，保險機制的效應大打折扣。要在不增加、甚至降低企業和個人繳費負擔的情況下建立止損機制，有必要對醫療保險的制度設計作結構性的調整。目前的醫療保險制度設計轉嫁的一些風險具有發生概率高、損失程度較低的特征。對于這種性質的疾病風險及其可能帶來的費用，參保人同樣有較為明確的預期，自留風險也許更具有效率。從這個意義上說，個人賬戶制度改革值得進一步探討，因為個人賬戶自我保障的設計理念在很大程度上背離了醫療保險互助共濟、抵御疾病風險的內在要求。

其次，要發揮醫療保險作為購買機制的作用，促進醫療服務質量的提升。

戰略性購買服務是提高衛生系統績效的核心機制，支付方式是提高醫療保險基金使用效率的關鍵，因而也是完善醫保制度的核心議題。目前的支付方式改革主要著眼于控制費用，對于提升醫療服務質量乏善可陳，這使得支付方式改革在很大程度上沒有實現規范醫療服務行為、引導醫療資源合理配置、改善醫療服務質量等目標。

因此，要深化支付方式改革，不僅有效地控制醫療服務費用，而且要鼓勵供方提供多樣的優質服務，提升醫療服務質量。值得指出的是，市場化環境以及市場機制作用的有效發揮是醫保支付制度改革的重要基礎。為此，要打破各種行政管制，如推動藥品和醫療服務的市場化定價；開放醫療服務市場，打破公立醫院的壟斷，建立公平競爭的機制。