破除醫保引導醫療資源配置的體制性障礙

朱俊生

（國務院發展研究中心金融研究所 北京 100010）

破除醫保引導醫療資源配置的體制性障礙

朱俊生

（國務院發展研究中心金融研究所 北京 100010）

發揮醫保對醫療資源配置的引導和調節作用，需要具備的基本條件是競爭性的醫療服務市場與法人化的充滿活力的醫保經辦管理體制。要破除醫療服務和醫療保險領域的體制性障礙，重建競爭性的醫療服務市場，為醫保引導和調節醫療資源配置奠定基礎。

醫保；醫療資源配置；壟斷；競爭

當前我國醫療資源配置的問題突出，如醫療資源總量不足，不同地區、不同層級、不同所有制醫療機構資源配置的結構失衡，醫療資源的可得性、可及性不足與浪費、過度治療并存，以及優質醫療資源稀缺等。醫保要發揮對醫療資源配置的引導和調節作用，需要具備兩個基本前提：一是要擁有一個競爭性的醫療服務市場，這樣醫保才能對醫院和醫生具有相當的約束能力，同時，醫院和醫生群體在外部競爭的壓力下才具有自我約束機制，并重視維護和提升聲譽。二是要擁有法人化的充滿活力的醫保管理體制，這樣醫保管理和經辦部門才會有足夠的動力推動支付制度改革，引導醫療資源的配置。因此，為了發揮醫保對醫療資源配置的引導和調節作用，需要破除醫療服務領域行政壟斷的體制性障礙，重建競爭性的醫療服務市場。醫療保險經辦管理也要建立法人化治理機制。

1 行政壟斷導致醫療資源供求失衡

1.1 醫療資源配置的供求失衡

在醫療服務領域存在如下基本的可觀察的經驗事實：一方面，醫療衛生服務需求迅速增加。2014年名義衛生總費用是1978年的321倍，剔除同期物價指數增長5.98倍的因素，衛生總費用增長53.7倍。同時，衛生總費用占GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%（見圖1）。這意味著醫療服務的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫療服務供給及其資源動員能力非常低下。1978年到2014年，醫療服務機構的床位數增長3.23倍，如果剔除同期人口增長42%的因素，床位數僅增長2.3倍（見圖2）。衛生技術人員也是如此，1978年到2014年僅增長3.08倍，剔除人口增長因素，實際僅增長2.17倍（見圖3）。一直以來，醫療服務機構床位數與衛生技術人員的同時期增長速度遠遠低于衛生總費用（見圖4）。

圖1 我國衛生總費用及其占GDP的比例增長趨勢（1978-2014） （單位：億元、%）

圖2 我國衛生服務機構床位數增長趨勢（1978-2014）（單位：萬張）

圖3 我國衛生技術人員增長趨勢（1978-2014） （單位：萬人）

上述事實表明，醫療服務供求嚴重失衡，供不應求是其主要矛盾。[1]這進一步使得醫院尤其是公立醫院具有買方與賣方雙向壟斷地位，即面對眾多的藥廠，具有較大規模藥品購買數量的公立醫院處于一種買方優勢地位。同時，公費醫療和醫療保險定點醫院也主要以公立醫院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫院的賣方壟斷主要體現在交易地位的不對稱，即醫生與醫院具有對患者的處方權以及藥品與醫療服務供給種類和數量決定權。

1.2 行政壟斷與管制造成醫療資源配置失衡

醫療服務供求失衡的根本原因在于行政管制與壟斷。長期以來，衛生主管部門對醫療服務實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產管制、人員管制等。同時，通過行業政策、財政政策，在醫療行業體系內根據醫院等級、所有制性質等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫療服務領域開放不足，大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進入醫療服務市場，從而導致嚴重的供求矛盾。總之，醫療衛生體制問題的癥結在于行政壟斷。對內體現為民營醫院的市場準入面臨諸多壁壘，對外則體現為外資醫院進入國內市場舉步維艱。行政體制管制與壟斷使得市場準入受到嚴格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫療服務供給格局，造成公立醫院事實上的壟斷地位。從2008年醫療衛生體制改革以來，民營醫院床位數占比雖然有所增加，但2014年仍僅占16.84%（見圖5）。同時，受制于醫療保險定點醫院準入限制等因素的影響，民營醫院的病床使用率遠遠低于公立醫院，2014年二者相差近30個百分點（見圖6）。這進一步使得民營醫院的門診人數和住院人數占比更低，2014年分別僅占全國門診人數和住院人數的11.07%和12.75%（見圖7、圖8）。

同時，居于壟斷地位的公立醫院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，我國長期實行醫療服務價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養醫、過度醫療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫療服務市場，衍生出紅包、回扣、醫療機構和醫護人員聲譽差、醫患關系緊張等問題，這也進一步削弱了醫療資源的動員能力。

圖4 衛生總費用、床位數、衛生技術人員增長速度比較（1978-2014）（單位：%）

圖5 醫療服務機構床位分布及其占比增長趨勢（2008-2014）（單位：萬張、%）

圖6 公立醫院和民營醫院病床使用率比較（2008-2014）（單位：%）

3 醫保體制不合理導致其缺乏優化醫療資源配置的動力

醫療保險制度的基本功能是資金籌集、風險集合與服務購買。[2]任何一個國家實施的政策都通過影響醫療保險制度的上述三大功能，來動員足夠的資源提供基本衛生服務，為發生大額醫療費用支出的社會成員提供財務保障，避免其陷入貧困。[3]其中，購買服務是指向公共或私營衛生服務提供者獲取服務的機制。戰略性購買服務是提高衛生系統績效的核心機制，支付方式是提高醫療保險基金使用效率，引導、調節和優化醫療資源配置的關鍵。支付方式改革的背后涉及到醫療保險管理體制的深層次問題，突出表現為管辦不分。目前社會醫療保險的管理和經辦的主體主要是各級政府部門。截至2014年底，全國醫保經辦機構編制人員共39276人，共設置副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下規格的經辦機構2115個，其中1057個經辦機構參照公務員管理。

醫保經辦的排他性造成管辦不分，醫保行政主管部門與經辦機構具有事實上的行政隸屬關系，前者既履行監管職能，又參與微觀經辦，而后者沒有獨立性。醫保行政主管部門對經辦機構的人、財、物具有高度管制權，二者是管理者與被管理者的關系。管辦不分造成醫療保險治理結構失衡以及權力運行難以得到有效的約束，并使得醫保的體制和機制改革動力不足，不利于推動支付制度改革，從而難以發揮對醫療資源配置的引導和調節作用。

圖7 公立醫院和民營醫院門診人數及其占比比較（2008-2014）（單位：%）

圖8 公立醫院和民營醫院住院人數及其占比比較（2008-2014）（單位：%）

4 破除醫保引導醫療資源配置的體制性障礙

如前所述，行政壟斷造成醫療服務供求失衡與醫保缺乏對優化醫療資源配置的動力。因此，要發揮醫保對于引導和調節醫療資源配置的作用，就必須從壟斷走向競爭，破除醫保引導醫療資源配置的體制性障礙。具體而言，在醫療服務領域，要實現對內對外的雙向開放，同時推動公立醫院體制改革，推動醫療服務和藥品價格的市場化。醫療服務資源配置的目標應該是使投保人公平地獲得高效、優質的服務。實現這個目標的手段是多樣的，政府可以建立公立醫院滿足投保人的需求，企業家也可以通過民營醫院高效提供投保人所需服務。不同的服務生產形式之間應該是平等競爭的，因為只有競爭才能為醫療資源的配置帶來高效的激勵。政府不應把醫療保險服務關系國計民生且存在市場失靈等作為理由，來為自己謀取市場壟斷權。然而，目前政府舉辦的公立醫院幾乎壟斷了整個醫療保險服務市場，民營醫院根本無力與其競爭。因此，在醫療服務生產過程中，要打破公立醫院“管辦合一”的局面，為醫療服務的生產提供一個好的基礎秩序。同時，政府應遵照“提供和生產可以相分離”的理念，嚴格恪守“部門中性”的原則，真正平等的對待公立醫院與民營醫院，促使公立醫院的壟斷局面扭轉為二者有序競爭的格局。莉諾·奧斯特羅姆認為，[4]“提供”關注的是誰為產品付款，以供人們消費。“生產”關注的是由誰來從事具體的生產。政府對于醫療衛生服務，更多的是應履行“提供者”的責任，而不是舉辦醫院“生產”醫療服務。堅持“部門中性”的原則要求不得歧視不同的所有制，以生產者的資質和能力而不是所有制的性質作為評價生產者的標準，盡可能為各種所有制醫院之間的競爭創造公平的環境。處理公立醫院和私立醫院的關鍵是在開放競爭中試錯，相關的改革就是要啟動一個開放的演化進程。

同時，在醫療保險提供主體和方式上，堅持“管辦分開”的原則，即政府機構制定政策和監管政策執行，具體的醫療保險經辦、微觀管理方面的決策必須留給經辦機構自身，讓其成為獨立法人。從長遠來看，要引入競爭機制，從而為醫保引導和調節醫療資源配置提供激勵機制。

[1]周其仁.病有所醫當問誰[M].北京大學出版社，2008.

[2]WHO (World Health Organization). 2000. World Health Report 2000: Health Systems—Improving Performance. Geneva.

[3]Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington, DC: The World Bank, 2006.

[4]埃莉諾·奧斯特羅姆.制度激勵與可持續發展[M].三聯書店出版社，2000.

Breaking down the Institutional Barriers for the Allocation of Medical Resources Guided by Medical Insurance

Zhu Junsheng
(Development Research Center of the State Council, Beijing, 100010)

To make medical insurance playing role in guiding and adjusting the allocation of medical resources, it is essential to establish competitive medical service market and competitive medical insurance management and handling system. To get rid of the institutional barriers in the fi eld of medical services and medical insurance, it need to rebuild the competitive medical services market, which lays the foundation for medical insurance to guide and adjust the allocation of medical resources.

medical insurance, allocation of medical resources, monopoly, competition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-12-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.004

2016-11-14

朱俊生，國務院發展研究中心金融研究所教授、博士生導師，主要研究方向：保險與社會保障。