醫保助推分級診療的對策與思考
——基于重慶的實踐

朱剛令

（重慶市社會保險局 重慶 401147）

專題分析 Special Topic Analysis

醫保助推分級診療的對策與思考
——基于重慶的實踐

朱剛令

（重慶市社會保險局 重慶 401147）

從目前來看，醫療服務總體呈現倒金字塔模式，分級診療體系建設面臨的核心問題是稀缺醫療資源的優化配置。要想順利實施分級診療制度，需要醫保杠桿與強基層并舉，促進醫療資源合理向基層配置。重慶市通過醫保協議管理、醫保服務供給和推進公立醫療機構改革等措施，著力推進優質醫療資源下沉，提高基層醫療機構供給能力，充分發揮醫保的引導作用，助推分級診療實施。

分級診療體系；資源優化配置；基本醫保；助推；重慶

1 前言

近年來，隨著全民醫保體系的完善和醫療服務能力的提升，我國醫療服務量增長迅速，大醫院人滿為患、縣級以下醫療機構就診不足的問題突出，既影響了醫療服務體系的整體運行效率，也推高了醫藥費用，加重了患者負擔和醫保資金支付壓力。建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，對促進有序就醫、合理利用醫療資源和合理有效治療、提高醫保基金使用效率、減輕患者就醫負擔發揮著重要作用。為改變目前就醫現狀，加快建立分級診療制度已形成共識。

國內分級診療提法已久，各地探索不一，成效也與預期相距甚遠。如何建立分級診療制度？應該采取哪些措施？相關部門應該承擔什么職責？目前社會認識不一，甚至部分人群將分級診療未能普遍實施的原因武斷地諉責于醫保，認為是“醫保支付改革沒跟上，沒有拉開不同層級醫療機構的報銷比例”所致。其實，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）對推進分級診療制度建設的指導思想、目標、原則、路徑、保障措施等均有明確闡述和要求，只是分級診療工作“牽一發而動全身”，其實質是利益格局的調整，特別是醫療機構之間的利益再調整和再平衡。相關部門或機構從自身利益出發，“只打雷不下雨”，或者“雷聲大雨點小”，在自身不作為或不盡力作為的情況下，希望運用醫保支付外在的經濟手段，引導患者分級診療，不影響自身利益。分級診療制度涉及方方面面，從醫療服務供給來講，涉及醫療服務體系的調整和再構，基層醫療機構運行體制機制的轉變；從醫療服務需求來看，涉及醫保支付和群眾就醫觀念和習慣的轉變。跟別的消費不同，醫療消費事關健康和生命，具有無限趨高性，也就是說，如果醫療資源在各級醫療機構之間的配置仍然保持現有失衡狀態，如果綜合配套措施不及時跟進，無論醫保資源向基層醫療機構如何傾斜，醫保配套政策如何單兵突進，分級診療的效果也難達預期。

盡管如此，各地人力社保部門仍積極作為，勇于實踐，敢于擔當，充分發揮醫保對醫改包括分級診療建設的基礎性作用。重慶也努力探索，從醫療服務的供給側和需求側兩端發力，綜合施策，持續完善激勵機制，助力做強基層醫療機構，助推分級診療建設。從實踐來看，重慶市參保人就醫流動呈現一定的改善情況。就醫人次方面，三級醫療機構就醫人次占比逐年降低；職工醫保住院就診人次占比2016年比2014年降低7.12%；居民醫保住院就診人次2016年比2014年降低1.72%。住院醫療費方面，三級醫療機構占比逐年降低；職工醫保住院醫療費占比2016年比2014年降低3.64%；居民醫保住院醫療費占比2016年比2014年降低7.62%。

2 助推措施

2.1 促進醫療資源合理配置

通過醫保引導患者到社區首診，首先必須保證社區要有好醫生。分級診療制度要順暢實施，需要醫保杠桿與強基層并舉。分級診療“破冰”難，歸根結底還是在于基層“弱”。醫保杠桿要想撬動分級診療，還需促進醫療資源合理向基層配置。為此，重慶通過醫保協議管理、醫保服務供給和推進公立醫療機構改革等措施，著力推進優質醫療資源下沉，提高基層醫療機構供給能力，改善醫療服務供給側“頭重腳輕根底淺”的“倒三角”格局。

2.1.1 促進基層醫療機構建設

印發關于進一步做好城鄉居民合作醫療保險村衛生室聯網結算有關工作的通知，合理引導衛生資源配置，積極推進村衛生室聯網結算工作。對有條件的村衛生室，實行寬帶有線聯網。人力社保部門積極發揮政府購買作用，代表全市1萬多家基層醫療機構與相關網絡運營商談判，降低聯網成本。對于暫不具備有線聯網條件的村衛生室，通過開發簡易操作系統，通過手機無線方式實施聯網。同時，實現聯網結算的基層醫療機構開展門診服務每次可收取4元的一般診療費，由醫保基金支付。目前全市11000多家村衛生室通過有線網絡或無線方式實現與醫保聯網結算，聯網率超過95%，極大提高了醫保服務能力，方便了參保人員在基層醫療機構就醫。

2.1.2 提高基層醫療機構首診積極性

強化基金預算向基層醫療機構傾斜。每年在對全市醫保基金預算分解過程中，一是向非重慶主城區、非中心城市的遠郊、偏遠區縣傾斜，鼓勵參保人能留在當地。二是在同一區域內，基金預算適當向基層傾斜，激勵基層醫療機構首診積極性。2015年醫保基金支付向基層傾斜預算總額的2%，2016年職工醫保和居民醫保分別再向基層醫療機構傾斜預算總額的3%和4%。

2.1.3 推動公立醫院改革向下延伸

在重慶市公立醫療機構推行醫藥分開改革試點時，先從區縣公立醫療機構開始，對區縣級公立醫院改革取消藥品加成后的合理收入，通過設立藥事服務費方式由醫保基金和財政按90%的比例補償，患者只支付10%，使患者在區縣公立醫療機構就醫時能享受藥品改革的紅利，其藥品個人負擔明顯低于市級醫院，引導患者到基層就醫。同時，對同一區域內不同級別醫療機構實行差別藥師服務費。

2.1.4 支持和規范社會辦醫

按照“寬進、嚴管、差退”的思路，設立與公立醫療機構無差別的協議定點管理辦法，符合條件的社會辦醫療機構均可按程序申請納入協議定點管理。鼓勵社會力量舉辦高端、專科醫療機構，提供與基本醫療保險相補充的服務。積極指導幫扶社會辦醫療機構日常管理，對民辦醫院嚴格監管，建立“負面清單”和退出機制。

2.1.5 促進基層醫療機構人才隊伍建設

一是助推家庭醫師簽約服務。與衛生計生部門共同印發《推進家庭醫生簽約服務的實施意見》，以慢性病患者等人群為重點，引導居民或家庭自愿與家庭醫生團隊、一所二級醫院、一所三級醫院簽約，大力推進“1+1+1”的組合簽約模式。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，費用由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民等共同分擔。二是調整優化崗位結構比例。在崗位設置上，新增中高級崗位重點向基層醫療機構傾斜，2016年，重慶全市衛生計生系統增加中高級崗位1.4萬個，其中區縣、鄉鎮級增加1.3萬個，占增加總量的93%。三是完善職稱評價機制。建立單獨的全科醫生職稱評價制度，并實行定向評價、定向使用，引導醫療人才扎根基層。在細化評價標準上，醫療衛生人才在原內科、外科、藥護技、中醫藥、綜合5大類基礎上，再按教學醫院、非教學醫院、基層醫療衛生機構進行細分。

2.2 合理引導參保人員理性就醫

2.2.1 設置階梯式待遇報銷政策

對職工醫保和居民醫保按級別分別設置不同的報銷比例和起付標準，通過按醫療機構級別設置梯度式報銷比例引導，促進參保人小病、一般性疾病自動選擇基層醫療機構。就起付線而言，職工醫保三級醫療機構是一級醫療機構的4.4倍，城鄉居民醫保為8倍；在報銷比例上，城鄉居民醫保一級醫療機構是三級醫療機構的1倍（一檔）（見表1）。

2.2.2 強化醫保待遇引導機制

一是堅持上下級轉診合并起付標準，減輕參保人負擔。參保人員在住院期間，因病情需要在本市定點醫療機構之間轉院治療的，經定點醫療機構核準，轉出后24小時內在轉往的定點醫療機構按“轉入院”辦理入院手續，發生的醫療費用按連續住院計算，在一個結算周期內只收取一次起付線。二是堅持跨區縣三級醫療機構就醫申報審批，避免過度選擇性就醫，未經同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。三是堅持低級別醫療機構不能開展的檢查項目允許到高級別醫療機構開展，發生費用拿回低級別醫療機構按其政策進行報銷。四是強化慢性病特病管理。慢性病一旦確定后，治療是個長期的過程。為引導參保人選擇基層醫療機構就醫，強化特病定點管理，要求患常見慢性病的特殊疾病患者只能選擇一所一級和一所二級定點醫療機構，同時規定，在特病定點醫療機構就醫，可憑醫療機構開具的處方到特病藥店購藥。

表1 重慶市醫療保險主要政策待遇表

2.2.3 建立家庭病床

城鎮職工醫療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩定但確需繼續治療的，或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫院治療確有困難但確需連續治療者，可在定點醫療機構設置的治療型家庭病床進行治療，其費用按住院處理。

2.3 建立適應分級診療新格局的醫保支付方式

2.3.1 強化醫保支付制度改革，促進醫療機構合理接診轉診

一是不斷完善醫保總額預算付費制度，將本地化就診率和大病率等指標納入醫保支付考核指標，重點考核基層醫療機構服務于本地區參保人情況和按照醫療機構級別所應承擔疾病救治手術項目的比率情況，避免醫療機構為盲目增大醫保病人的就診量惡意跨區縣拉人就醫住院。同時，也保證相應級別醫療機構根據疾病救治定位合理接診醫保病人。二是針對已經開放的56個單病種，鼓勵一級醫療機構積極選擇簽約，收費標準在二級醫療機構標準上下降5%。

2.3.2 開展擇期手術術前門診檢查納入醫保報銷試點，建立上級大型醫療機構的下轉激勵機制。

印發《關于開展擇期手術術前門診檢查納入醫保報銷試點工作的通知》（渝人社發〔2015〕115號），從2015年開始，30個病種在15家三級醫院，8個科室按照“定科室、定病種、定項目”的原則（科室、病種情況見表2）開展擇期手術術前門診檢查納入醫保報銷試點。從試點的情況來看，一是平均住院床日降低。綜合各病種試點前后情況，平均住院床日縮短2.2天，乳腺癌、子宮肌瘤、卵巢癌的效果最為顯著。二是住院次均費用降低。由于平均住院床日的縮短，患者減少了住院等待期間的部分床位費、診療費等項目，住院次均費用普遍降低，特別是術前大型檢查較多的病種次均費用下降明顯，降幅最高達14.5%（子宮肌瘤）。三是患者自付費用降低。綜合各醫院的試點情況，實施擇期手術的病種自付費用顯著降低，以子宮肌瘤手術為例，次均費用降低1022元，其中患者自付減少505元，醫保基金支付減少517元。主要原因還是住院日的縮短，減少了手術等待期間部分不必要的診療項目和藥品使用，更為重要的是，擇期手術鼓勵醫院縮短三級醫療機構的住院時間，患者在術后可轉回低級別醫療機構康復，整體上可減少病人的醫療費用負擔。

2.3.3 強化基層醫療機構簽約按人頭付費，提高基層醫療機構服務主動性

表2 重慶市擇期手術術前門診檢查納入住院報銷試點科室和病種表

從2016年開始，全面實施居民醫保門診統籌定點報銷。引導參保人員在戶籍或常住地就近就便選擇一家基層醫保定點醫療機構作為簽約就診醫院，形成簽約關系，發生的門診費用按數額按比例限額報銷，醫保基金按人頭定額付費。居民醫保參保人員可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫保基層醫療機構為本人普通門診的定點機構，并逐步實現家庭醫生簽約服務。

參保人員按當地衛生計生部門要求與基層醫療機構簽約服務的，可以其簽約機構為首診的定點機構。基層醫療機構不得拒絕參保人員的定點選擇。按照“保基本、強基層、建機制”的醫改方針，以基層醫療機構為管理平臺，重慶市城鄉居民合作醫療保險普通門診費用在定額包干使用的基礎上，對參保人員在基層醫療機構的普通門診費用實行統籌基金支付，按人頭付費和定點服務管理。截至2017年3月，參保人簽約門診統籌實行定點報銷基層醫療機構數6129家，簽約參保人數702萬人。

3 思考

重慶市將進一步發揮醫療保險在醫改中的基礎性作用，通過加大醫保政策完善和經辦管理力度，持續引導參保人合理就診選擇，加大醫療機構分級診療主動性，進一步促進分級診療制度的深入實施。重點探索研究醫聯體內的醫保總額預算付費制度，促進雙向轉診。按照2017年4月12日國務院總理李克強推進醫療聯合體建設的總體部署要求，在具有穩定合作的醫聯體內，探索實行醫聯體的醫保總額預算付費結合單病種及其他復合支付辦法，促進雙向轉診；積極推進家庭醫生簽約服務。按照重慶市委、市政府要求，將家庭醫生簽約服務納入“2017—2018年民生實事工程”予以推進。督促落實《推進家庭醫生簽約服務的實施意見》要求，以慢性病和重點人群為重點，充分調動簽約主體的積極性和簽約對象的主動性，引導居民或家庭自愿與家庭醫生團隊、一所二級醫院、一所三級醫院簽約，大力推進“1+1+1”的組合簽約模式；建立醫保醫師制度，助力破解政府壟斷的公立醫療體系和醫師“單位人”制度，推進醫保定點單位從醫療機構變為醫師個人，促進醫師自由流動；加強醫保控費以及對醫生的管理能力，加速分級診療體系形成；優化醫保支付方式。在現有報銷比例差距的基礎上，完善總額控制對區域、對醫療機構的考核指標和完善現行單病種醫保支付方式，探索構建按照就醫路徑和臨床路徑的差別化報銷比例，實現醫保支付方式精細化管理對患者的激勵作用。

[1]王東進. 分級診療須闖過五道關［J］.中國醫療保險，2016,97（10）:5—8.

[2]王虎峰,劉芳,廖曉誠. 適應分級診療新格局 創新醫保支付方式［J］.中國醫療保險，2015,81（6）:12—15.

Thought and Countermeasure of Promoting the System of Tiered Medical Services by Basic Medical Insurance—Based on the Practice of Chongqing

Zhu Gangling
(Chongqing Social Insurance Bureau, Chongqing, 401147)

From the current point of view, the overall medical service showed inverted Pyramid model. The core problem of the construction of tiered medical services system is the optimal allocation of scarce medical resources In order to successfully implement the tiered medical services system, we need to play the role of medical insurance leverage and strengthen the community, to promote the rational allocation of medical resources to the community. Through the management of medical insurance agreement, the supply of medical service and the reform of public medical institutions, Chongqing efforts to promote the sink of high-quality medical resources, improve the supply capacity of primary medical institutions, give full play to the guiding role of medical insurance,and boost the implementation of tiered medical services.

the system of tiered medical services, most optimum distribution of resources, basic medical insurance, promotion, Chongqing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-25-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.005

2017-4-17

朱剛令，重慶市社會保險局醫療工傷生育保險待遇處處長，主要負責醫療保險經辦工作。